死亡提醒我們珍惜生命
Death as a mirror: awakening experiences
治療師不迴避死亡這個話題。一場病、一次喪親、一個整數生日，這些把人推到生命邊界的「界線情境」，令人突然看見人生有限；亞隆稱之為覺醒經驗，認為它可以令人重排優先次序、更珍惜當下。他也提出「漣漪」（rippling）：我們對別人的影響，會在自己離開後繼續擴散。想到這一點，人較易接受自己終會離去。[4,9]
載入中…
正體中文English
這其實是一種基於否認的防衛機制：透過覺得自己特別、不接受死亡這件事，人同時拒絕了死亡，也拒絕了人生。而且你拒絕了死亡之後，死亡依然存在，但你卻沒有了自己的人生。
你有沒有發覺，有些事明明很想要，到了要投入的一刻，自己卻總是退後？明明很愛那個人，到了要結婚的一刻，就是不想結；興趣試過一大堆，沒有一樣肯真正投入；工作也是，一說到「長久」就覺得沒意思。這不一定是你不夠愛、不夠認真；原因也許藏在一個你從沒想過會和承諾有關的地方。
不敢承諾，除了可以從童年和過去尋找原因，也可以從另一個角度理解。存在主義治療（Existential Therapy）認為，深層困擾不只來自童年或過去的創傷，也可能源於人人都要面對的人生處境。精神科醫生亞隆（Irvin Yalom）把這些處境歸納為四個「終極關懷」（ultimate concerns），也稱為「存在的既定事實」（existential givens）：死亡、自由、孤獨和無意義。[1]
四種處境各有重量。死亡：擁有的一切終會失去。自由：沒有人能替你決定怎樣生活，你要為自己的選擇負責；不作決定，也是一種決定。孤獨：即使身邊有人，自己的經驗仍無法讓別人完全明白。無意義：人生沒有預設答案，意義要自己尋找。這些處境本身不是病；但若一直逃避，逃避的方法也可能成為困擾。「覺察、焦慮、防衛」說的就是這個過程。[1]
它的根源是存在主義哲學：齊克果、尼采、沙特等人。沙特說「存在先於本質」，意思是：先有人，才有「人應該是甚麼樣子」。沙特自己舉的例子是裁紙刀（paper-knife）：它被造出來之前，用途早已定好，它的「本質」先於它的存在；人卻是先來到世上，然後才要自己決定成為怎樣的人。存在主義關心的正是：既然沒有現成的答案，我們該怎樣過有限的一生。[5,9]
所以存在主義治療不是單一學派，而是一個家族：有賓斯萬格（Ludwig Binswanger）和博斯（Medard Boss）的此在分析（Daseinsanalysis）、英國的現象學取向、亞隆等人的存在—人本取向，也有弗蘭克（Viktor Frankl）的意義治療（Logotherapy），以及後來為癌症病人發展、有結構的意義中心治療（Meaning-Centred Psychotherapy）。下文以亞隆和弗蘭克兩條線為主。[9]
孤獨是四種處境中最常被誤解的一種。它不只是沒有朋友。亞隆把孤獨分為三層，愈深的一層，愈難靠多交朋友解決。[]
了解 CBT 的理念和做法後，你可能會想知道：療程如何進行？它有甚麼效果和限制？
以下影片示範這些想法如何出現在對話中。
以下文章可讓你進一步了解 CBT。
還未準備好見治療師，可以按自己的步伐開始：每星期聽一集，或試做一個練習。
樹洞香港的心理輔導師和臨床心理學家，會按你的需要運用 存在主義，也會配合其他取向。
練習可以自己做；遇到困難時，受過訓練的治療師可以陪你繼續探索。
存在孤獨不能靠治療消除。治療可以陪你承認這份孤獨，也繼續真誠地與人相遇。
和別人隔開：沒有人傾訴、沒有人支持。這一層，多一些連結的確有幫助。
「搬來半年，還沒有一個可以約吃飯的人。」
和自己的一部分隔開：有些感受從小不被容許，久而久之，連自己也認不出它。
「我從來不發脾氣。」——憤怒的那部分，一直沒有聲音。
人與人之間無法跨越的距離：我們各自來到世上、各自經驗、各自離開。
「就算有人陪在病床邊，最後那段路還是要自己走。」
1方法
亞隆沿用精神分析的架構，改變了焦慮的起點。精神分析以「驅力 → 焦慮 → 防衛機制」說明困擾；存在主義治療則認為，覺察死亡、自由、孤獨和無意義會引起焦慮。防衛機制是心理減輕焦慮的方法，能帶來短暫安心；用得太多，便可能造成看似與死亡、自由無關的困擾。患病可能令人想到死亡，繼而莫名不安，於是埋頭工作，或告訴自己「我不會有事」。不敢承諾也可以如此理解：承諾意味着作出選擇，也要放棄其他可能，令人想起生命只有一次；不安於是化成「不承諾、保持開放」的防衛。治療師會從困擾着手，逐步看清背後的人生處境。因此，存在主義治療不把焦慮和抑鬱單看成要消除的「病」，而視為人面對存在處境時「可以理解的反應」（Kasket, 2017）。[1,2]
2技巧
看見防衛背後的處境後，接下來可以怎樣做？存在主義治療不依賴固定技巧，重視治療師如何陪你面對處境。常見方法可分三個方向：認清死亡與防衛、面對自由並建立連結，以及在處境中尋找意義。意義治療的步驟較有系統，相關研究也較多。
不迴避死亡和有限，看清自己用甚麼方法避開它們。
Death as a mirror: awakening experiences
治療師不迴避死亡這個話題。一場病、一次喪親、一個整數生日，這些把人推到生命邊界的「界線情境」，令人突然看見人生有限；亞隆稱之為覺醒經驗，認為它可以令人重排優先次序、更珍惜當下。他也提出「漣漪」（rippling）：我們對別人的影響，會在自己離開後繼續擴散。想到這一點，人較易接受自己終會離去。[4,9]
Seeing through two defences: specialness and the ultimate rescuer, where fear of commitment often hides
上面說，防衛是人為了減輕焦慮而用的辦法。亞隆描述了兩種對抗死亡的基本防衛：相信自己與別不同、規律管不到我；或相信總有一個人或力量會來拯救我。它們常常包裝得和死亡毫不相關。回到開頭的情況：承諾是一種限制，得到一樣，就要放下其他；所以很愛一個人卻始終不肯承諾，有時可能是為了保住「我還有無限可能」的特殊感，這樣便不必承認自己和所有人一樣，只有一次人生。治療師和你一起慢慢拆開包裝，看看底下是甚麼。[1]
認回自己的選擇，並在治療關係裏練習真誠相遇。
Not deciding is also a choice: freedom and responsibility
自由的另一面是責任。治療師留意你怎樣把責任放到別處：「是他害的」「我沒有選擇」，並幫你看見自己是處境的作者之一。選擇一條路，就放棄了其他可能，所以作決定會沉重；但不作決定，也是一個有後果的決定。回到開頭的情況，不肯承諾也是一個選擇：選的是讓所有可能留在原地。[1]
The here and now
亞隆重視治療室裏此刻發生的事：你和治療師之間怎樣靠近、怎樣迴避，往往和你在外面的關係一樣；如果你總在最接近承諾的一刻後退，這個模式也可能在治療室裏出現。治療師會適度說出自己的感受，讓關係本身成為材料。這和孤獨有關：存在孤獨無法消除，卻可以在真誠的相遇中被分擔。哲學家卜巴（Martin Buber）把這種不帶目的的相遇稱為「我與你」（I–Thou），有別於把人當工具的「我與它」（I–It）。[1,3,6]
弗蘭克一脈：意義不是被給予，而是在處境中被發現。
Meaning in suffering that can't be changed
前面的方向都在直面處境；意義治療則回答最後一題：既然人生沒有現成的意義，意義從哪裏來？弗蘭克認為意義可以從三方面找到：創造或做一件事；經驗某些事物或遇見某個人；以及面對無法避免的痛苦時所採取的態度。意義治療用蘇格拉底式對話（Socratic dialogue）提問，不替你給答案，而是讓你在自己的處境裏看見意義。目標不是令痛消失，而是令它有了去處。[7,8]
上次你說，太太走了十個月，每天醒來第一件事，就是覺得屋裏太靜。今天想從哪裏說起？
好像沒有人看見，這份痛有多重。
我不打算叫你去散步。我想請你和我一起想一個有點難的問題；如果太辛苦，我們隨時停下來。可以嗎？
示範對話是綜合編寫的例子，並非真實個案；對話中的技巧，尤其觸及強烈情緒或創傷的部分，應在受過訓練的治療師陪同下進行。
存在主義治療有多少研究支持？研究不多，而且多以重病患者為對象。現有研究主要集中於有明確步驟的意義治療；亞隆的探索式做法更少人研究。研究人員通常把參加者隨機分成兩組：一組接受治療，另一組輪候或接受常規護理（對照組），再比較結果。這種研究稱為隨機對照試驗。以下逐項看看現有證據。
一項 2015 年的統合分析（把多項研究合起來看）發現，有結構、直接談人生意義的治療，對身體患病者提升意義感有幫助，在較嚴謹的研究裏，也有助改善晚期癌症病人的生活質素、抑鬱和絕望感。但研究數量不多，對照組多是輪候或常規護理，也有不少人沒有完成評估，結果要審慎看待。[9,12]
個人意義中心治療比加強常規護理好，效果由細至中等；但和普通的支持性心理治療比較，只在生活質素和意義感上稍勝。換句話說，它是否比其他做法更好，仍未有足夠證據。[13]
較探索式的做法，在同一統合分析中，對症狀只有很小的效果，有些甚至沒有顯著效果。這不等於無效，但現有研究未能證明它有幫助。[9]
大部分試驗的對象是癌症等重病患者，針對一般抑鬱和焦慮的直接試驗幾乎沒有。後來有統合分析報告了更大的效果，但納入的研究中只有約四成是隨機對照試驗，數字宜審慎看待。[9,10]
尊嚴治療是為末期病人設計的短期治療：談一生最重要的事，整理成文件留給家人。在一項涉及 441 位末期病人的試驗中，它沒有令困擾程度比其他照顧下降得更多，不過參加者起初的困擾本來就低。病人較多表示它有幫助，也讓家人更了解自己；它對減輕困擾的作用仍未證實。[16]
亞隆的框架假設，被壓下去的死亡恐懼會化成別的困擾。研究發現，越害怕死亡的人，各種精神困擾通常也越重，但這只是相關，並不證明因果。至於「提醒人想起死亡會令人更防衛」這個經典發現（稱為死亡凸顯），在 2022 年一項大型重複研究中未能重現。這部分目前主要是理論，證據仍然薄弱。[17,18,19,20]
總括而言，證據既少，質素也參差。主要的綜合研究，作者自己也說研究數量少、質素低；對照組多是輪候或常規護理，對象多是癌症等身體患病者，對一般的抑鬱和焦慮幾乎沒有直接試驗。後來一項意義中心治療的綜合研究報告了更大的效果，但它的 60 項研究中只有 26 項是隨機對照試驗，納入標準較寬，數字宜審慎看待。證據少不等於無效，只是還未被好好研究。[9,10]
隨機對照試驗仍然不多（2015 年的統合分析只找到 15 項，2018 年意義中心治療的統合分析有 26 項），而且多在身體患病者身上進行。它對你有沒有幫助，暫時很難用研究去預測。
意義治療需要想像力，也需要足夠的自我強度（在強烈的情緒中仍能穩住自己）：能同時抱着內心世界和現實，而不脫離現實。如果一個人對愛、生死這些概念本身仍然模糊，硬要把痛苦連上意義，反而可能更亂。
有些人覺得理論抽象；談死亡和意義，也可能和個人信仰的答案交疊或衝突，需要治療師尊重你的世界觀。
如果你正處於自殺危機或嚴重抑鬱，第一步是安全和穩定。在那之前追問人生意義，可能令人更絕望。
這些限制，不會令那些大問題消失：開頭那個很愛卻不敢承諾的處境，無論用哪個取向處理，要選擇的一刻仍然會來。所以很多治療師把存在主義的視角帶進其他取向：症狀處理好了，人生的大問題仍然在，它陪你直視。
期間限定的東西，好吃有一部分正因為它會完。人生只此一次，承諾要放下其他可能，這是代價，也是這一次人生真正開始的地方；怕不會因此消失，但你可以帶着它去選。
假如十個月前，先走的是你，留下來的是她。她現在會怎樣？
所以，每天對着空屋的這份痛……
你說「替她捱」。這樣看的時候，心裏有甚麼不同？
痛沒有少，但它有了一個去處。
如果她看到你這十個月，她會希望你怎樣過？
「好好過」，對你來說最小的一件事是甚麼？不用今天決定。
留意：這段對話示範第三種尋找意義的方法：面對無法改變的痛苦，選擇自己的態度。治療師先聽來訪者訴說哀傷，沒有開出「去散步」之類的處方；提出難題前，也先徵求同意。角色互換的問題出自弗蘭克記述的案例；意義則由來訪者自己說出，治療師只是覆述，沒有勸他「應該好過些」。痛苦沒有減輕，但來訪者覺得「不是白痛」，也由自己決定下一小步。要等哀傷得到聆聽，才適合這樣提問，不能藉此催人放下。
Four sources of meaning
意義中心治療把弗蘭克的想法整理成結構化的療程：他的三條路在這裏擴成四個意義來源，多了「歷史」。療程中間幾節各集中一個來源：歷史（你從哪裏來、接過甚麼、想留下甚麼）、創造（工作、付出、承擔）、經驗（愛、美、與人連結），以及態度（面對限制和痛苦時的立場）。每節有簡短講解、反思練習和功課；小組版在最後一節分享各人的「傳承計劃」。[11,12,14]
今天談「歷史」這個意義來源：你從哪裏來、接過甚麼、想留下甚麼。上星期的功課，是想想你從家人那裏接過的東西。有想到嗎？
外婆留給你的是甚麼？
這個傳統，現在在你身上。病了之後，你怎樣看它？
病拿走了很多東西，你不想連這個也被拿走。
我們不用假裝病沒有拿走東西。我也想問：這個傳統裏，最重要的是你親手包，還是別的？
如果要把它交下去，你想交給誰？
有沒有一個小小的方法，讓她接過去？
聽起來像一份留給她的東西。你想把寫做法當成這幾星期的小計劃嗎？寫多少都可以。
留意：這段對話示範「歷史」這個意義來源，從上星期的功課談起。治療師承認疾病確實帶走了很多，沒有勸來訪者想開些，而是問她最珍視傳統中的甚麼。來訪者於是分清意義與親手做的分別，並提出一個小而可行的傳承計劃。難過仍在。
Dereflection and paradoxical intention
意義治療也有兩個針對症狀的技巧。去反省（dereflection）：當過度監察自己令問題更糟，例如越留意自己有沒有睡着越睡不着，就把注意力轉向自身以外、值得投入的事。矛盾意向（paradoxical intention）：以自我抽離和幽默的誇張，刻意「希望」害怕的事發生，打破症狀和害怕症狀互相推高的循環。弗蘭克記述過一位怕在人前冒汗的病人：他每次一緊張就更會出汗；後來他改為對自己說，要讓別人看看自己能出多少汗，汗反而不再出了。[7,8]
精神健康
心理學
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