評估：了解家人和互動模式
Assessment: who comes, and how the problem goes round
治療師先了解誰受問題影響、誰會參與，以及問題在家中如何發生：事情通常怎樣開始、每個人有甚麼反應、最後如何收場。治療師也會分別了解各人的看法，並詢問有沒有人害怕另一個人，再評估一起見面是否安全合適。有些問題（例如青少年飲食失調）會按指引安排個別和家庭會談；有些家庭則由部分成員參與。[3,23,45]
載入中…
正體中文English
一個問題的原因不是單方面的，多數是兩方面帶來的，是一個模式、一個互動的模式導致的……可能逃避帶來了焦慮，焦慮又帶來逃避。
1世界觀
家庭治療（family therapy，也稱系統取向家庭治療；香港亦常見「婚姻及家庭治療」「家庭輔導」等名稱）把家庭，或一個人身邊重要的關係，視為整體來理解。治療師不會只問誰出了問題，也會了解問題在家庭中有甚麼作用，以及家人如何在互動中延續問題。「系統取向」（systemic）就是這種看法，不一定要全家到齊：研究中的系統治療，也包括只見部分成員、夫婦、小組，甚至個別人士。[35,39]
家庭治療常從循環因果（circular causality）理解問題：一個人的行為回應了別人，也會影響別人下一步怎樣做。問題因此不是單方面造成，而是在互動中形成。例如母親越催，兒子越退；兒子越退，母親越催。誰追誰退，往往和誰想改變有關，不一定是性格使然。一項觀察 31 對夫婦的研究發現，雙方談到自己想要的改變時，較常提出要求；談到對方想要的改變時，則較常退縮。把焦點從「某個人有問題」轉到「兩人如何互相影響」，是家庭治療的重要一步。[1,18]
家庭治療包含多個學派。1970 至 80 年代形成了四個影響深遠的傳統：Bowen 的家庭系統理論、Minuchin 的結構取向、Haley 和 Madanes 的策略取向，以及米蘭小組的系統取向。1980 年代後期起，敘事、尋解和合作對話等後現代取向，開始由家庭結構轉向家人如何談論問題。現今不少有研究支持的家庭治療方案，都是為特定問題設計的手冊化做法，不屬於某一個經典學派。以下先介紹家庭治療的共同看法，再看各個傳統。[2,5,8,11,14,39]
不同學派各有側重，但通常都會留意三方面：家人怎樣一來一回地互動、家庭裏誰和誰親近及誰作主，以及每個人怎樣理解問題和彼此。三者互相影響：家庭位置左右每個人的回應，日常互動又不斷重現這些位置，而各人的理解則影響他們為何這樣做。以下介紹的學派，各會從其中一兩方面着手。
以下六個概念是家庭治療常用的語言，從眼前的互動談到較深層的家庭模式。它們來自臨床觀察和理論，並非全都經過驗證：回顧 Bowen 理論的研究發現，自我分化較低與焦慮、婚姻滿意度較低及心理困擾有關；但「分化程度相近的人會結婚」、手足位置和三角關係的特定理論，支持有限。青少年研究則發現，被拉進父母衝突的程度與自責感增加有關。因此，這些概念可用來提出問題，不能當作診斷。[2,5,19,20]
這些概念可幫助治療師提出問題，不能替家人下結論。治療師會和家人核對這些想法是否符合他們的經驗；不符合，就不採用。
家人把問題集中在一個人身上，這人便成為「被指認的病人」。系統取向也會把他的困難視為家庭整體處境的一個訊號。
「阿凱打機，所以阿凱有問題。」
行為很少由單方面引起，而是在互動中一再發生。治療師會問：「這個循環怎樣開始、又怎樣延續？」
媽媽越催，阿凱越退；阿凱越退，媽媽越催。
兩人之間有張力時，容易把第三個人拉進來，暫時緩和局面。長遠而言，原有分歧可能因此一直沒有處理，令問題更複雜。
爸媽對管教的分歧，變成各自向阿凱表態：「你媽太緊張」「你爸不關心」。
家庭成員之間親疏、分工和責任的無形規則。關係太密（糾纏）或太疏離，都可能令人成長空間不足，或得不到支持。
媽媽管阿凱的每一個細節，爸爸幾乎不管；兩個大人對同一個孩子的界線很不同。
家庭往往維持熟悉的平衡。有人開始改變時，其他人的反應有時會無意中把他拉回原來的位置。這是理論上的描述，不代表每個家庭都抗拒改變。
阿凱某晚準時關機，家人卻不習慣，媽媽反而追問：「你又想搞甚麼？」
Bowen 認為，家庭的互動方式和情緒反應可能一代代重現。家譜圖可用來記錄這些模式。
爸爸成長的家裏，孩子頂嘴就是不尊重；他不自覺地把這個規則帶進現在的家。
2方法
家庭治療是一個領域，不是一套固定做法。以下五個傳統各有重點，主要處理上文提到的一兩個層面。它們可以並用；治療師會按家庭情況選擇做法。[39]
Bowen阿凱（15 歲）連續兩晚打機到凌晨。媽媽一晚叫了他五次關機，爸爸說媽媽管得太多。
看見循環先說一句：「我擔心你睡得太少」，再問他想怎樣安排。
看見循環較容易回一句：「再打一局就關。」
看見循環留意到自己被拉進了三角，先和媽媽商量好各自負責甚麼，再一起對阿凱說。
看見循環一次一小步，每個人較少被推到固定的位置。
右欄呈現家人看見互動循環後可能出現的轉變。媽媽催促、阿凱退縮、爸爸出面，三人的行動合在一起，令這個循環持續；看清之後，每個人都可以試着改變自己的回應。這是虛構個案，沒有人被判定為「錯」，也不是說打機沒有問題。治療先了解問題如何在三人之間延續，再按家庭的意願和情況決定由誰參與、談甚麼。 練習留意身邊人的小邀請
3技巧
治療師會用具體做法，了解互動、調整家庭分工，或重新理解問題。以下列出八種做法及其所屬傳統；實際選用時會考慮家庭的需要。
了解誰來參與、問題如何在家人之間發生，也看看幾代人的家庭背景。
Assessment: who comes, and how the problem goes round
治療師先了解誰受問題影響、誰會參與，以及問題在家中如何發生：事情通常怎樣開始、每個人有甚麼反應、最後如何收場。治療師也會分別了解各人的看法，並詢問有沒有人害怕另一個人，再評估一起見面是否安全合適。有些問題（例如青少年飲食失調）會按指引安排個別和家庭會談；有些家庭則由部分成員參與。[3,23,45]
The genogram: drawing the generations
家譜圖（genogram）像一張加了關係的家族樹：用符號標出幾代人的婚姻、分離、疾病、搬遷等重要事件，再用線表示每兩個人之間的關係是親近、疏離還是衝突。Bowen 取向的治療師用它看重複出現的模式；其他取向的治療師也常用它和家人一起了解背景。畫的過程本身，常常令家人說出以前沒說過的故事。[6,7]
Circular questions: asking about relationships, not causes
循環提問源自米蘭小組。治療師不直接問「你為甚麼這樣」，而會請一個人描述其他家人之間的關係、事情發生的先後，或各人的不同看法（「爸爸媽媽之中，誰最擔心他？」「如果他不再這樣，家裏誰最不習慣？」）。這讓家人聽見彼此如何理解同一個循環，有時比直接解釋更能引出新想法。Tomm 把這類問題和只問個人原因的線性提問區分開來；治療師會保持好奇，不偏袒任何一方。[11,12,13]
我想問一些關於你們三位之間的問題，不是要找出誰對誰錯。每個人只說自己看到的，不想答的可以跳過。可以嗎？
阿凱，媽媽一催你關機的時候，你覺得爸爸通常會做甚麼？
爸爸媽媽一吵起來，你呢？
爸爸，你覺得阿凱戴上耳機的時候，媽媽會怎樣？
媽媽，你聽到這個，有甚麼感覺？
我聽到的是這樣一個圈：媽媽越擔心就越催，阿凱越被催就越退，爸爸出面替他擋，兩個大人吵起來，阿凱就更退。你們覺得這個圈像不像你們家的情況？我說錯的地方請糾正。
謝謝你糾正。我們把這兩個說法都放在圖上。這個星期，你們可以只留意一次這個圈在甚麼時候開始，不需要改甚麼嗎？
這是一個清楚的願望，我們之後再好好談它。
留意：以下示範循環提問。治療師先徵求同意，說明不會判誰對誰錯；問題聚焦家人關係和看法的差異，每人只說自己的觀察，不代別人回答。治療師整理大家的說法，再請他們核對是否貼切。阿凱稍有鬆動，媽媽仍然擔心，並不出奇：看見循環只是起步。
先和每位家人建立關係，再觀察他們直接互動，商量如何調整分工和界線。
Joining: becoming someone the family can trust
Minuchin 稱這個過程為「加入」（joining）。治療師提出改變前，先了解並尊重家庭的說話方式、規矩和步調，和每位家人建立關係，包括不情願出席的青少年。家人感到自己被聽見，而非受審判，之後才較容易一起工作。[2,3]
Enactment: asking the family to talk to each other in the room
結構取向常請家人在治療室直接討論一件事，而非只向治療師描述。治療師藉此觀察平日的互動，也可即時介入，例如請被捲入爭執的人暫時退開，或請父母先商量，再一起和孩子談，逐步調整分工和界線。治療師會先和家人建立足夠信任，不會一開始就安排這種練習。[2,3]
剛才我聽到兩位對打機時間有不同想法。可以試試不對我說，而是你們兩位直接商量一下，阿凱留心聽，好嗎？
我留意到話又轉向阿凱了。這一段想請你們兩位先談：打機的時間，你們各自希望怎樣？
你們剛才發現了甚麼？
阿凱，聽着他們這樣談，感覺怎樣？你想說甚麼也可以，不想說也可以。
這個我們留到下一步，由三位一起商量。今天兩位已經試了一次不經過阿凱來談。
留意：以下示範即場互動。治療師請父母直接交談，自己在旁觀察。當兩人又把話題轉向阿凱，治療師便請他們回到彼此的分歧，也讓阿凱有空間旁聽，不必夾在中間。父母的對話仍有僵持，但已稍有不同。
Standing as yourself: holding your own position within the relationship
Bowen 取向常由一位家人開始改變。治療師協助他在家人焦慮升高時，仍冷靜說出「我的看法是……，我會做……」；既不指責，也不退縮或一味迎合，並留意自己有否被捲入三角關係。這是自我分化（differentiation of self）的練習：和家人保持連繫，同時不被別人的焦慮牽着走。通常需要長時間練習。[5,6]
從不同角度理解同一件事，並商量在家可以試行的小步驟。
Reframing: saying the same thing another way
重新框架（reframing）是換個角度理解事情，事實不變，意思卻可能不同。例如把「他不聽話」改說成「他正在學習自己作主」，把「她管得太多」說成「她很擔心他」。米蘭小組稱這類說法為「正面意涵」，用來指出行為可能帶有的善意或作用。新的說法必須符合家人的經驗；若對方覺得問題被淡化，就應收回。[10,11]
Tasks: small steps to try at home
策略取向的治療師常在會面結束時，給家人一個清楚、有限的任務：例如「這個星期，兩位先商量好關機時間，再一起告訴阿凱」，或請一個人留意某個循環在甚麼時候出現。目標是在日常生活中打破那個重複的順序，再在下一節檢討發生了甚麼。任務應該由家人同意、做得到，而且理由說得清楚。[8,9]
示範對話是綜合編寫的例子，並非真實個案；對話中的技巧，尤其觸及強烈情緒或創傷的部分，應在受過訓練的治療師陪同下進行。
了解 CBT 的理念和做法後，你可能會想知道：療程如何進行？它有甚麼效果和限制？
家庭治療通常先評估，再開始處理；會談次數視乎問題和治療方案。NICE 建議青少年厭食症的家庭治療一般為 18 至 20 節，歷時約一年；暴食症則約 6 個月。164 人的厭食症試驗安排 9 個月內進行 16 節，每節一小時；思覺失調的家庭介入至少 10 節，歷時 3 個月至 1 年；英國的 MST 試驗則歷時約 3 至 5 個月。會談時間和參與者可與治療師商量。[22,23,25,31]
家庭治療不適合有暴力、虐待或控制的家庭：如果有人用暴力、威脅或控制令另一個人害怕，在對方面前說真話可能更危險，要先處理安全。如果你正面對家庭暴力，請找社工（社會福利署熱線 2343 2255）或和諧之家（24 小時婦女求助熱線 2522 0434；男士熱線 2295 1386）；緊急時請報警（999）。如果你此刻有傷害自己或結束生命的念頭，請致電撒瑪利亞會 24 小時熱線 2896 0000。
家庭治療的研究結果因問題而異：有些問題的證據較穩固，有些仍然有限。多數試驗研究的是針對特定問題設計的手冊化方案，而非 Bowen、Minuchin 或米蘭學派本身。以下由證據較穩固的問題說起。
一項 2022 年的大型回顧發現，幾乎所有家庭介入模式，在 12 個月時都比一般照顧減少了復發。英國指引（NICE）建議向與患者同住或緊密接觸的所有家庭提供家庭介入（至少 10 節，歷時 3 個月至 1 年）。但要留意：這些方案多是向家人提供認識疾病的教育和支持，並不是典型的系統治療；那項回顧發現單純的家庭心理教育，效果不比較複雜的模式差。回顧作者也指出，各項比較的可信程度由中等到很低不等。[21,22]
NICE 建議考慮為兒童和青少年提供針對厭食症的家庭治療（一般 18 至 20 節，歷時約一年）。在 121 名青少年的試驗中，家庭為本治療和以青少年個人為對象的治療，在療程結束時緩解率相近，但在 6 個月和 12 個月後，家庭為本治療的完全緩解較多。另一項 164 人的試驗發現，專注於進食和體重的家庭為本治療，與較一般的系統家庭治療結果相近，但費用較低。Cochrane 回顧的結論較保守：只有少量低質素證據顯示它短期比一般治療好，與其他心理治療相比未能肯定有甚麼優勢。[23,24,25,26]
在 80 名青少年的試驗中，家庭為本治療比支持性心理治療有較多人停止暴食和嘔吐：療程結束時約 4 成對約 2 成，半年後約 3 成對約 1 成。NICE 建議為患暴食症的兒童和青少年提供針對暴食症的家庭治療（一般 18 至 20 節，歷時約 6 個月）。限制是主要依靠這一項試驗，樣本也不大。[23,27]
一項回顧合併 45 項研究，發現家庭治療這一類方案比對照的條件更有效，並認為在青少年物質使用的門診治療中，家庭治療的證據相對最強，不過不是所有治療都有直接比較過。另一項 24 項研究的回顧，檢視四種有名的家庭治療模式（短期策略、功能性、多面向家庭治療和多系統治療）處理青少年犯罪和物質使用，發現相對一般治療或其他治療，效果不大，也未能判斷哪個模式較好。[28,29]
NICE 建議為 11 至 17 歲的行為規範障礙，提供多面向介入，例如多系統治療（multisystemic therapy，簡稱 MST，一種在個人、家庭、學校、司法和社區各層面一起介入的方案）。但英國一項 684 個家庭的試驗，發現 MST 在 18 個月時並不比一般處理更能減少離家安置，5 年後的刑事定罪也沒有分別。Cochrane 回顧認為證據不足以下結論，一項綜合分析發現效果小，並且因國家和研究質素而異。這不表示家庭介入對這類問題沒用，而是需要更多在不同地方的研究。[30,31,32,33,34]
一些回顧把「系統治療」的試驗彙集起來：成年人方面，有 38 項試驗，其中 34 項顯示有效；另一項綜合分析發現，它的效果強於不治療，也和其他成熟的心理治療相近，但只有幾種病（如飲食失調、情緒病和思覺失調）有足夠的試驗。兒童及青少年方面，有 47 項針對外向性問題的試驗（如專注力不足、行為規範和物質使用）和 38 項針對內向性問題的試驗。Carr 的大型綜述也認為證據支持家庭介入用於多種兒童、成人問題，但其中包括了家長訓練等家庭為本的做法。NICE 把家庭治療列為 12 至 18 歲中重度抑鬱的後備選擇之一，首選則是個人認知行為治療。不過，Bowen、Minuchin、策略和米蘭模式本身很少被當作完整方案去測試；對 Bowen 理論的研究，只部分支持它的概念。[19,35,36,37,38,39,40,41]
誠實地說：家庭治療的好證據，主要來自為特定問題設計的手冊化方案（尤其是青少年飲食失調、物質使用和思覺失調），其中有效的元素，常常是讓父母或家人更有力量地幫助患者，而不一定是系統理論本身；青少年厭食症的試驗顯示，專注進食的做法和一般的系統家庭治療結果相近。把試驗彙集起來的回顧，多以「有多少項試驗顯示有效」來計算，沒有說明每項試驗比較的對象是否可靠；這些回顧和試驗也多來自美國、歐洲和少數在中國進行的研究，對香港家庭有多適用，我們並不清楚。這不代表家庭治療沒用，而是提醒我們：除了學派，治療師是否受過針對你這個問題的訓練，同樣重要。[25,35,36,39]
如果有人用暴力、威脅或控制令另一個人害怕，一起見面並不安全，要先處理安全。因此負責任的家庭治療師會在開始前分別了解每個人，也會留意兒童的安全。只有在每個人都不害怕對方的少數情況下，專業人員才會評估是否一起工作。
Bograd 在 1984 年指出，系統取向處理家庭暴力時，在理論和做法上對女性有偏見；Goldner 認為系統理論不足以解釋家庭，忽略了家庭裏的性別權力；Hare-Mustin 更早指出，家庭治療常常在不自覺中強化刻板的性別角色。這些批評提醒我們：說兩個人「互相牽動」，不等於雙方責任相同，更不等於受害的一方要為暴力負責。米蘭小組的 Cecchin 後來也把「中立」重新詮釋為一種好奇。
早期的家庭治療常常把問題歸因於家長，尤其是母親；Goldner 指出，所謂「過度介入的母親和疏離的父親」，應該放在歷史和社會的脈絡裏理解，不是個別家庭的毛病。今天有研究支持的方案（例如針對暴食症的家庭治療）明確要求「不責怪患者、家人或照顧者」，把家人看成幫助康復的資源。
有證據的多是特定問題的手冊化方案；對 Bowen 理論的研究只部分支持它的概念；青少年厭食症的試驗，也顯示專注進食的做法和一般系統家庭治療的結果相近。所以，不要以為某一個學派的名稱，就保證效果。
家庭治療常常需要十多至二十節，也需要有關的家人配合；如果某位家人拒絕出席，治療師可能先和來的人工作。它也不能取代其他需要的治療：例如思覺失調的家庭介入，是配合藥物和其他治療一起進行的。
好的家庭治療師會先確認一起工作的安排安全，再按問題和家庭需要選擇合適做法。治療讓家人有機會看清彼此的互動，不是用來裁定誰對誰錯。
樹洞香港的心理輔導師和臨床心理學家，會按你的需要運用 家庭治療，也會配合其他取向。
家庭治療和以下取向有不少交流。想深入了解，可先看這些介紹。
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