靜觀與智慧心
靜觀是 DBT 的核心技巧，貫穿其他三組。練習分兩部分：做甚麼，即觀察、描述、全情投入當下；怎樣做，即不加批判、一次只做一件事、做有效的事。目標是找到「智慧心」。理性心只看事實和邏輯，情緒心被感受牽着走，智慧心是兩者重疊、都被照顧到的位置。這正是辯證在個人身上的樣子。[2,4]
載入中…
正體中文English
你有沒有試過這樣的晚上：伴侶說好打電話來，等到的卻只是一句「今晚很累，明天再說」。你明白他累了，不安卻一下子衝上頂點；你想冷靜，手指已經在打字。事後你一邊後悔，一邊疑惑：為甚麼別人看來只是小事，我會這樣？
1世界觀
辯證行為治療（Dialectical Behaviour Therapy，DBT）由美國心理學家 Marsha Linehan 發展，最初為長期有自殺行為、被診斷為邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）的女性而設。她起初用的是一套專注改變想法和行為的認知行為介入，但很多病人覺得被批評、不被理解，結果中途退出。於是她在治療中加入「接納」：接納來訪者本來的樣子，也幫助來訪者接納自己、自己的情緒和身處的世界。接納和改變並重，就是 DBT 的特色。[1,3]
那麼開頭那一晚，要改變的是甚麼？DBT 把很多困難理解為情緒失調（emotion dysregulation）：情緒來得快、來得強、退得慢，又沒有機會學會怎樣調節，人就容易抓住一些很快見效、卻有破壞性的方法，例如自傷。所以 DBT 的目標不只是減少危險行為，而是和來訪者一起建立一個「值得活下去的人生」（a life worth living）。[2,3,5]
DBT 常被歸入「第三波」認知行為治療：它保留行為治療的方法（負責改變），再融入源自東方冥想傳統的靜觀和接納（負責接納）。[4,6]
DBT 是為嚴重情緒困擾而設的治療。如果你此刻有傷害自己或結束生命的念頭，請不要獨自面對：請致電撒瑪利亞會 24 小時熱線 2896 0000；緊急情況請打 999。
所以開頭那一晚，為甚麼一句「明天再說」就足以令情緒失控？Linehan 的生物社會理論（biosocial theory）認為，原因有兩個，而且會長年互相影響：一是天生情緒較敏感，二是成長環境常常否定、忽略或懲罰他的情緒。後者叫「不被認可」（invalidation）。這是一個循環，不是誰的錯：敏感令情緒失控，失控招來更多否定，否定又令人更難信任和調節自己的情緒，下一次就更敏感、更易失控。
知道了它怎樣看人、怎樣做，下一個問題是：真的去做，會是怎樣？有沒有用？又有甚麼不適合？
想先自己試試？這些免費練習，是上面技巧的簡化版，一步步陪你做。
想讀得更深，可以由這些文章開始。
想先試試開頭那一晚用得上的技巧？這四步適合日常的情緒起伏，按自己的步伐，一星期試一兩步。如果涉及自傷或自殺念頭，請和治療師一起走。
樹洞香港的心理輔導師和臨床心理學家，會按你的需要運用 DBT，也會配合其他取向。
練習可以自己做；卡住的時候，一位受過訓練的治療師能陪你走得更遠。
改變的一邊需要次序：開頭那一晚只是其中一件事，而 DBT 的來訪者常常同時有很多困難，為免每節被最新的危機牽着走，個別治療按固定次序處理：來訪者每天在日記卡上記錄衝動、情緒、行為和用過的技巧，治療師每星期先看日記卡，由排得最前的一項開始。[1,3,4]
同時，每一節都在增強行為技巧（下文逐一介紹），用來取代舊有的應對方式。以上是第一階段，針對行為失控的時候；行為穩定下來之後，治療才轉向較深的痛苦，例如創傷的後遺影響。
自殺和自傷的行為，以及傷害他人的行為。只要出現，每節都最先處理。
「這星期有沒有傷害自己的念頭或行為？」
來訪者或治療師任何一方令治療難以進行的行為，例如缺席、遲到、不填日記卡；令治療師耗盡的行為也包括在內。
「這星期的日記卡又沒有填。」
嚴重影響生活的模式，例如物質濫用、無法工作、財務危機。
「一吵架就整晚失眠，第二天請病假。」
2方法
面對這個循環，DBT 的回應是「辯證」：兩股相反的力量同時成立，各自都不完整，要在張力中找出新的綜合。例如「你已經盡了力」和「你需要做得更好」，可以同時是真的。只講改變（像開頭那晚的「別小題大做」），來訪者會覺得被否定（正是循環裏「不被認可」那一環）；只講接納，危險的行為又不會自己消失。所以 DBT 治療師在每一節裏，都在接納和改變兩類策略之間來回平衡：接納回應「不被認可」，改變則針對情緒敏感和失調帶來的行為。[1,3,4]
A晚上十一點，伴侶說好打電話來，結果只傳來一句：「今晚很累，明天再說。」
用上技巧之後不安一樣升到 90：技巧不會令敏感消失
用上技巧之後先用 STOP 技巧（下文有介紹）：手機放下，退一步，留意身體，再選擇明天才回覆
用上技巧之後對方也許仍會這樣說；你提醒自己：等不到電話會不安，是可以理解的
情緒仍然強烈，但行為由自己選擇，關係少一道傷痕
3技巧
每一節都在增強的技巧分四組，在每星期的小組裏像上課一樣學：靜觀、忍受痛苦（在痛苦高峰撐過去而不令事情更糟）、情緒調節、人際效能（在關係裏清楚而得體地表達）。個別治療則用行為鏈分析和認可，把技巧接到來訪者自己的生活裏。循環上的三個環節，各是一道入口，從任何一道入手，都可以打斷循環：開頭那一晚，可以從情緒、失控的一刻或關係入手。所以技巧按這三道入口排列。
先看清楚此刻的情緒，再判斷它和事實是否相配。
靜觀是 DBT 的核心技巧，貫穿其他三組。練習分兩部分：做甚麼，即觀察、描述、全情投入當下；怎樣做，即不加批判、一次只做一件事、做有效的事。目標是找到「智慧心」。理性心只看事實和邏輯，情緒心被感受牽着走，智慧心是兩者重疊、都被照顧到的位置。這正是辯證在個人身上的樣子。[2,4]
情緒調節技巧之一，用在情緒來得太猛、懷疑自己反應過大的時候，例如開頭那晚「他根本不在乎我」閃過的一刻。步驟是：說出情緒，分開事實和解讀，問自己最怕甚麼、機會有多大、真的發生了又會怎樣應對，最後看情緒的大小和事實是否相配。相配，就去解決問題；不相配，核對事實本身常常已令強度降低，也可以接着用下一個技巧：相反行動。[2]
你說星期一開會後整天都很不安。想不想用「核對事實」看看那件事？
先說出是甚麼情緒，有多強？0 到 100。
發生了甚麼？只說鏡頭拍得到的部分。
你怎樣解讀這句話？
所以你最怕的是失去工作。有甚麼事實支持這個推測？有甚麼不支持？
還有沒有其他可能，解釋他為甚麼這樣說？
假如最壞的情況真的發生，你會怎樣應對？
現在看，焦慮的大小和事實相配嗎？
50 的焦慮正好提醒你去處理報告。下一步想怎樣做？
怕是可以理解的。我們可以用人際效能技巧，先把要怎樣問寫下來。
留意：這段對話示範「核對事實」。治療師先問來訪者想不想用這個技巧，再一步步跟着做：說出情緒和強度、只描述事實、找出解讀、問最怕的結果和證據、想像最壞情況下怎樣應對，最後問情緒和事實是否相配。結果是「部分相配」：報告真的要重做，有點焦慮是合理的。情緒由 85 降到 50，然後轉去解決問題。
對話依據的方法[2]
核對事實之後，如果情緒和事實不相配，或者跟着它做沒有幫助，就做和情緒衝動相反的事，而且連姿勢、語氣都做足。例如羞恥令人想躲起來，相反行動就是抬起頭，照常出現。[2]
在痛苦高峰撐過去而不令事情更糟，事後再找出可以換上技巧的環節。
忍受痛苦技巧中的危機求生技巧之一，也是開頭那一晚的第一步：停（Stop）、退一步（Take a step back）、觀察（Observe）、留心地繼續（Proceed mindfully）。目的不是壓住情緒，而是在衝動和行動之間留一段空隙，避免令事情更糟。[2]
另一個危機求生技巧，用在情緒衝上頂點、STOP 之後仍然很難受的時候：用看、聽、聞、嚐、摸，溫和地照顧自己，撐過最難受的一段時間。它不會解決問題，但可以避免在最痛的時候做出令事情更糟的事。[2]
對改變不了的現實，停止和它角力，全心全意承認「事情就是這樣」。例如開頭那一晚，今晚等不到伴侶的電話，已經改變不了，就承認「今晚等不到」，而不是和它爭。接納不等於認同或放棄：它把無法忍受的苦，變回可以承受的痛，讓力氣留給改變得到的部分。[2,3,4]
個別治療的主要工具之一：把一次問題行為拆成一條鏈，逐環看清楚發生了甚麼。鏈上有令人更易受影響的因素、觸發事件、一環扣一環的想法、情緒、身體感覺和衝動，以及行為帶來的後果。然後一起找出：哪一環可以換上技巧。[3]
被認可，也學會認可自己；清楚提出需要，同時保住關係和自尊。
DBT 最主要的接納策略：治療師找出來訪者的經驗、情緒和想法中合理、說得通的部分，並明白說出來。認可不等於同意所有行為；它回應的正是生物社會理論裏「不被認可」那一環，來訪者也會慢慢學會認可自己。上面行為鏈的對話裏已有示範：認可「想確認他在乎」這個需要，但不認可連發訊息的做法。[1,3]
人際效能技巧之一：描述（Describe）事實、表達（Express）感受、提出（Assert）要求、說明好處以強化（Reinforce），同時保持專注（Mindful）、表現自信（Appear confident）、願意商量（Negotiate）。配合照顧關係的 GIVE（溫和、表示有興趣、認可對方、態度輕鬆）和照顧自尊的 FAST（公平、不過度道歉、守住自己的價值、誠實）一起用。例如上面「核對事實」對話的最後，來訪者想問上司具體要改哪裏，就可以用 DEAR MAN 先寫下來。[2]
示範對話是綜合編寫的例子，並非真實個案；對話中的技巧，尤其觸及強烈情緒或創傷的部分，應在受過訓練的治療師陪同下進行。
DBT 的證據最集中在反覆自傷、自殺行為和邊緣型人格障礙。英國 NICE 指引建議：對以減少反覆自傷為首要目標的邊緣型人格障礙女性，考慮完整的 DBT 計劃；對情緒調節有明顯困難、經常自傷的兒童和青少年，考慮青少年版 DBT（DBT-A）。[3,18,19]
DBT 的技巧也常用於一般的情緒管理，但單獨上技巧課的研究仍屬初步。如果你此刻有傷害自己或結束生命的念頭，請先致電撒瑪利亞會 24 小時熱線 2896 0000，緊急情況請打 999；想知道 DBT 是否適合你，可以和治療師談談。
DBT 先處理自殺和自傷行為（見上面的優先次序），所以研究主要看這些行為有沒有減少，而不是開頭那樣一晚的不安有沒有減輕。它是研究最多的邊緣型人格障礙心理治療之一。以下每一項，標示了證據目前有多穩固。
多項對照試驗發現，DBT 比一般治療更能減少自傷和自殺行為，效果屬溫和。其中一項試驗以社區內資深的治療專家作對照，DBT 組在兩年內企圖自殺的人約少一半，中途放棄治療的也較少。但 Cochrane 回顧（整合同類研究、評估證據可靠程度的系統性回顧）認為這些研究的證據確定性偏低，意思是結論仍有相當機會因新研究而改變；研究對象又以女性為主。[9,12,13]
為青少年調整的 DBT 對減少自傷和自殺念頭有小至中等的幫助。一項 173 名青少年的試驗中，DBT 在六個月療程結束時明顯比對照治療好，但之後半年兩組的差距不再明顯。各項研究之間差異頗大，對象大多是年輕女性。[15,16]
一項把 DBT 拆開比較的試驗發現，三種版本（完整 DBT、只有個別治療加支持小組、只有技巧訓練加個案管理）都減少了企圖自殺，但包含技巧訓練的版本，在減少不致命的自傷上做得較好。另一項分析顯示，接受 DBT 的人用上的技巧較多，而技巧用得多，與企圖自殺和抑鬱減少有關。這些結果有提示，但來自為數不多的研究。[10,11]
DBT 減少的主要是行為，包括自傷、自殺行為和使用精神科危機服務；對自殺念頭，合併各項研究後未見明顯的整體效果。作者認為，這也許反映 DBT 先處理行為、後處理念頭的次序。[12]
DBT 比一般治療有優勢，但在和其他認真設計、專為邊緣型人格障礙而設的治療直接比較時，並未見更好：一項 180 人的試驗中，DBT 和一般精神科管理（一套結構清晰、但不含 DBT 技巧訓練的治療）的效果相若。目前的證據，還不足以說 DBT 勝過其他專門治療。[13,14]
要誠實地說：Cochrane 回顧認為 DBT 的這些效果，全部基於確定性偏低的證據，研究對象又以女性為主。研究多數是拿 DBT 和一般治療或等候名單比較，不能說明它勝過其他專門治療。DBT 是一個有力的選擇，但不是唯一的答案。[12,13,14]
完整的 DBT 每星期要上個別治療和小組，通常為期一年，還要有一整個受訓的治療師團隊。對來訪者是很大的承諾，對機構也是很大的投資，所以不是每處都能提供完整版本。
DBT 技巧課和自學練習很流行，但脫離完整療程單獨使用，研究的方法學限制仍多，未能下強的結論。這頁的免費練習適合日常情緒起伏，不能取代治療。
DBT 對比一般治療有優勢，但在直接比較的試驗中，未見勝過一般精神科管理這類同樣認真設計的治療。Cochrane 回顧比較各種治療對比一般治療的效果，也未見哪一種明顯較好。重要的可能是治療是否有清楚的結構和理論，而不只是哪一個名字。
大部分試驗的對象是有邊緣型人格障礙的女性，樣本不大。用在其他人身上時，需要更審慎。
所以回到開頭那一晚：DBT 的答案，是接納和改變兩邊同時做。它是為嚴重情緒困擾而設的一套有力工具，但不是唯一的路；適合與否，可以和治療師一起評估。
這樣的晚上未必不再來，不安也未必變小；DBT 給你的，是兩句可以同時對自己說的話：「你會這樣，說得通」，以及「下一步怎樣做，仍由你選」。
「用上技巧之後」那一欄同時用了接納和改變。不被認可那一環用接納回應（承認不安是可以理解的）；失調那一環用改變回應（衝動和行動之間多了一段空隙）；敏感本身沒有消失。兩邊同時做，就是 DBT 的辯證。開頭的疑問也有了答案：小事會變成風暴，是敏感和不被認可疊在一起，不是誰軟弱；風暴之中，仍然有可以做的事。 用 STOP 技巧練習留出空隙
日記卡上，星期五晚上「發怒訊息」那一欄有記錄，衝動打了 5 分，是滿分。這是這星期最想處理的一件，我們可以一起把那晚一步步拆開來看嗎？
先說清楚是甚麼行為。那晚具體做了甚麼？
那天在這之前，有沒有甚麼令你比平時更容易被觸動？例如睡眠、吃飯、其他壓力。
所以那晚你本來已經很繃緊。觸發的是甚麼？
看到那句話時，腦裏閃過甚麼？
慌有多強？身體有甚麼感覺？
接着呢？
很想確定他還在乎你，這個需要完全可以理解；在那種慌之下，想立即得到回應也說得通。我們要找的，是另一種照顧這個需要、又不傷害你們的方法。發完之後怎樣？
這一點很重要：短期內，訊息真的換來了回應，所以下次衝動來時，它很可能又會出現；長遠卻令你最怕的事更近。看着整條鏈，你覺得哪一環最有機會換上別的做法？
那一刻可以用哪個技巧？
不肯定是正常的。我們現在就用那晚的情景預演一次，好嗎？
留意：這段對話示範行為鏈分析，場景就是開頭那一晚，不過這次是在治療室裏回頭拆解。治療師由日記卡挑出這星期最優先的行為，先徵求同意，再一環一環拆開：易感因素、觸發事件、想法、情緒、身體、衝動、行為和後果。治療師認可「想確認對方在乎自己」這個需要，但不認可發訊息的方式；也指出短期的「回報」會令行為再出現。可以換上技巧的環節由來訪者自己選，她沒有保證做到，只答應試試。
心理學
個人成長
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