靜觀與智慧心
Mindfulness and wise mind
靜觀是 DBT 的核心技巧，也貫穿其餘三組。練習分兩部分：「做甚麼」包括觀察、描述和全情投入當下；「怎樣做」包括不加批判、一次只做一件事，以及採取有效的行動。目標是找到「智慧心」：理性心只看事實和邏輯，情緒心受感受牽引；智慧心兼顧兩者。這也是辯證在個人身上的體現。[2,4]
載入中…
正體中文English
你有沒有試過這樣的晚上：伴侶說好打電話來，等到的卻只是一句「今晚很累，明天再說」。你明白他累了，不安卻一下子衝上頂點；你想冷靜，手指已經在打字。事後你一邊後悔，一邊疑惑：為甚麼別人看來只是小事，我會這樣？
1世界觀
辯證行為治療（Dialectical Behaviour Therapy，DBT）由美國心理學家 Marsha Linehan 發展，最初為長期有自殺行為、被診斷為邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）的女性而設。她最初採用着重改變想法和行為的認知行為治療，但不少病人感到受批評、沒有人理解，最後中途退出。她於是把「接納」也帶進治療：接納來訪者本來的樣子，並協助他們接納自己、自己的情緒和身處的世界。接納與改變並重，正是 DBT 的特色。[1,3]
DBT 認為，許多困難源於情緒失調（emotion dysregulation）：情緒來得快、來得強，退得慢；若一直沒有機會學習調節情緒，人便容易依賴見效快、卻有破壞性的方法，例如自傷。因此，DBT 不只希望減少危險行為，也會和來訪者一起建立「值得活下去的人生」（a life worth living）。[2,3,5]
DBT 常被歸入「第三波」認知行為治療。它保留行為治療的改變方法，也融入源自東方冥想傳統的靜觀與接納。[4,6]
DBT 為嚴重情緒困擾而設。如果你現在有傷害自己或結束生命的念頭，請找人陪伴並求助：致電撒瑪利亞會 24 小時熱線 2896 0000；遇上緊急情況，請打 999。
Linehan 的生物社會理論（biosocial theory）指出，情緒困難往往和兩個因素有關：天生情緒較敏感，以及成長環境常否定、忽略或懲罰情緒。後者稱為「不被認可」（invalidation）。兩者會長期互相影響：情緒敏感容易引發失控，失控又可能招來更多否定；久而久之，人更難信任和調節自己的情緒。這是循環，不是任何人的錯。
了解 CBT 的理念和做法後，你可能會想知道：療程如何進行？它有甚麼效果和限制？
研究評估的是整套標準 DBT 計劃，而非單次面談；療程一般為期一年。開始前會有幾節預備治療，之後同時進行四部分：個別治療、技巧小組、電話技巧指導，以及治療師諮詢團隊。各部分各有作用。不少地方只提供其中一部分，例如技巧小組；這類不完整療程的研究證據較少。[1,3,4,7,17]
想自己試試？以下免費練習把文中的技巧簡化成幾個步驟。
以下文章可讓你進一步了解 CBT。
以下四步適合應付日常情緒起伏，可以按自己的步伐，每星期試一兩步。如果涉及自傷或自殺念頭，請和治療師一起處理。
樹洞香港的心理輔導師和臨床心理學家，會按你的需要運用 DBT，也會配合其他取向。
練習可以自己做；遇到困難時，受過訓練的治療師可以陪你繼續探索。
DBT 按固定次序處理問題，避免每節治療都被最新的危機牽着走。來訪者每天在日記卡記下衝動、情緒、行為和用過的技巧。治療師每星期先查看日記卡，再從優先次序最高的問題開始。[1,3,4]
每節治療也會練習行為技巧（下文會逐一介紹），用新方法取代舊有應對方式。第一階段先穩定行為；情況穩定後，治療才會處理較深的痛苦，例如創傷帶來的後續影響。
包括自殺、自傷和傷害他人的行為。一旦出現，每節治療都會先處理。
「這星期有沒有傷害自己的念頭或行為？」
來訪者或治療師的行為若令治療難以進行，都屬此類，例如缺席、遲到或沒有填日記卡；令治療師精疲力竭的情況也包括在內。
「這星期的日記卡又沒有填。」
嚴重影響日常生活的模式，例如物質濫用、無法工作或財務危機。
「一吵架就整晚失眠，第二天請病假。」
2方法
DBT 以「辯證」回應這個循環：看似相反的兩種想法可以同時成立，各自卻未必完整，兩者之間可以找到新做法。例如「你已經盡了力」和「你仍可做得更好」，可以同時是真的。只要求改變（例如說「別小題大做」），來訪者會感到被否定，令「不被認可」的循環延續；只接納，危險行為也不會自然消失。因此，治療師會在每節治療中兼用接納和改變的策略：接納回應「不被認可」，改變則處理情緒敏感和失調帶來的行為。[1,3,4]
A晚上十一點，伴侶說好打電話來，結果只傳來一句：「今晚很累，明天再說。」
用上技巧之後不安一樣升到 90：技巧不會令敏感消失
用上技巧之後先用 STOP 技巧（下文有介紹）：手機放下，退一步，留意身體，再選擇明天才回覆
用上技巧之後對方也許仍會這樣說；你提醒自己：等不到電話會不安，是可以理解的
情緒仍然強烈，但行為由自己選擇，關係少一道傷痕
3技巧
DBT 技巧分為四組，通常在每星期的技巧小組中學習：靜觀、忍受痛苦（在痛苦高峰撐過去，避免情況惡化）、情緒調節和人際效能（在關係中清楚、得體地表達）。個別治療則透過行為鏈分析和認可，把技巧用在來訪者的生活中。生物社會循環有三個環節：情緒、失控行為和關係。從任何一處着手，都有機會打斷循環。
先看清當下的情緒，再判斷它是否符合事實。
Mindfulness and wise mind
靜觀是 DBT 的核心技巧，也貫穿其餘三組。練習分兩部分：「做甚麼」包括觀察、描述和全情投入當下；「怎樣做」包括不加批判、一次只做一件事，以及採取有效的行動。目標是找到「智慧心」：理性心只看事實和邏輯，情緒心受感受牽引；智慧心兼顧兩者。這也是辯證在個人身上的體現。[2,4]
Check the facts
情緒來得太猛，或你懷疑自己反應過大時，可以用這項情緒調節技巧。例如那晚腦中閃過「他根本不在乎我」時。先說出情緒，再分清事實和解讀；問自己最害怕甚麼、事情發生的機會有多大，以及真的發生時可以怎樣應對；最後判斷情緒強度是否符合事實。若符合，就着手解決問題；若不符合，核對事實往往已能減輕情緒，也可以接着練習「相反行動」。[2]
你說星期一開會後整天都很不安。想不想用「核對事實」看看那件事？
先說出是甚麼情緒，有多強？0 到 100。
發生了甚麼？只說鏡頭拍得到的部分。
你怎樣解讀這句話？
所以你最怕的是失去工作。有甚麼事實支持這個推測？有甚麼不支持？
還有沒有其他可能，解釋他為甚麼這樣說？
Opposite action
核對事實後，如果情緒與事實不符，或順着情緒行事沒有幫助，可以刻意做相反的事，連姿勢和語氣也配合。例如羞恥令人想躲起來，相反行動就是抬起頭，照常出席。[2]
在痛苦高峰撐過去，避免事情惡化；事後再找出可改用技巧的環節。
這是忍受痛苦技巧中的危機應對方法，也是情緒失控時可以先做的一步：停（Stop）、退一步（Take a step back）、觀察（Observe）、留心地繼續（Proceed mindfully）。目的不是壓抑情緒，而是在衝動與行動之間留出空間，避免情況惡化。[2]
Self-soothing with the five senses
這也是危機應對技巧，適用於情緒高漲、做過 STOP 仍然很難受的時候。透過看、聽、聞、嚐、摸，溫和地照顧自己，撐過最難受的一段時間。它不能解決問題，但能減少人在最痛苦時做出令情況惡化的事。[2]
Radical acceptance
面對無法改變的現實，停止與它角力，全心承認「事情就是這樣」。例如那晚已等不到伴侶的電話，可以承認「今晚等不到」，不再和事實爭辯。接納不等於認同或放棄；它能減少無謂的痛苦，讓人把力氣留給可以改變的部分。[2,3,4]
學會認可自己和別人，清楚表達需要，同時照顧關係與自尊。
Validation
認可是 DBT 主要的接納策略。治療師找出來訪者的經驗、情緒和想法中合理、說得通的部分，並清楚說出來。認可不等於贊同行為；它正好回應生物社會理論中的「不被認可」，也幫助來訪者逐漸學會認可自己。上面的行為鏈對話便認可了她想確認對方在乎自己的需要，但沒有認可連發訊息的做法。[1,3]
人際效能技巧之一：描述（Describe）事實、表達（Express）感受、提出（Assert）要求、說明好處以強化（Reinforce），同時保持專注（Mindful）、表現自信（Appear confident）、願意商量（Negotiate）。配合照顧關係的 GIVE（溫和、表示有興趣、認可對方、態度輕鬆）和照顧自尊的 FAST（公平、不過度道歉、守住自己的價值、誠實）一起用。例如上面「核對事實」對話的最後，來訪者想問上司具體要改哪裏，就可以用 DEAR MAN 先寫下來。[2]
示範對話是綜合編寫的例子，並非真實個案；對話中的技巧，尤其觸及強烈情緒或創傷的部分，應在受過訓練的治療師陪同下進行。
DBT 的研究主要集中在反覆自傷、自殺行為和邊緣型人格障礙。英國 NICE 指引建議，對以減少反覆自傷為首要目標的邊緣型人格障礙女性，可考慮完整 DBT 計劃；對情緒調節有明顯困難、經常自傷的兒童和青少年，可考慮青少年版 DBT（DBT-A）。[3,18,19]
DBT 技巧也常用於一般情緒管理，但單獨上技巧課的研究仍在起步。如果你現在有傷害自己或結束生命的念頭，請致電撒瑪利亞會 24 小時熱線 2896 0000；遇上緊急情況，請打 999。想了解 DBT 是否適合自己，可以和治療師商量。
DBT 優先處理自殺和自傷行為，因此研究主要評估這些行為有沒有減少，而非情緒有沒有像那晚一樣平復。DBT 是研究最多的邊緣型人格障礙心理治療之一。以下整理各方面的研究結果和證據強弱。
多項對照試驗發現，DBT 比一般治療更能減少自傷和自殺行為，效果幅度溫和。一項試驗以社區資深治療專家提供的治療作比較，DBT 組兩年內企圖自殺的人約少一半，中途退出治療的人也較少。不過，Cochrane 回顧（整合同類研究並評估證據可靠程度的系統性回顧）認為，這些研究的證據確定性偏低，結論仍可能因新研究而改變；研究對象也以女性為主。[9,12,13]
為青少年調整的 DBT，對減少自傷和自殺念頭有小至中等的幫助。一項有 173 名青少年參與的試驗發現，六個月療程結束時，DBT 明顯優於對照治療；但再過半年，兩組差距已不明顯。不同研究的結果差異頗大，參加者大多是年輕女性。[15,16]
一項拆解 DBT 各部分的試驗發現，三種治療（完整 DBT、個別治療加支持小組、技巧訓練加個案管理）都減少了企圖自殺；包含技巧訓練的版本，減少非致命自傷的效果較好。另一項分析發現，接受 DBT 的人用得越多技巧，企圖自殺和抑鬱程度越低。這些結果值得參考，但相關研究仍不多。[10,11]
DBT 主要減少的是行為，包括自傷、自殺行為，以及使用精神科危機服務的情況。綜合各項研究後，未見 DBT 對自殺念頭有明顯整體效果。研究作者認為，這或許和 DBT 先處理行為、再處理念頭的次序有關。[12]
DBT 比一般治療有優勢，但在和其他認真設計、專為邊緣型人格障礙而設的治療直接比較時，並未見更好：一項 180 人的試驗中，DBT 和一般精神科管理（一套結構清晰、但不含 DBT 技巧訓練的治療）的效果相若。目前的證據，還不足以說 DBT 勝過其他專門治療。[13,14]
要誠實地說：Cochrane 回顧認為 DBT 的這些效果，全部基於確定性偏低的證據，研究對象又以女性為主。研究多數是拿 DBT 和一般治療或等候名單比較，不能說明它勝過其他專門治療。DBT 是一個有力的選擇，但不是唯一的答案。[12,13,14]
完整 DBT 每星期包括個別治療和小組，通常為期一年，並需要一整個受訓治療師團隊。來訪者要投入不少時間，機構也要投放大量資源，因此並非每處都能提供完整療程。
DBT 技巧課和自學練習很受歡迎，但若脫離完整療程單獨使用，現有研究有不少方法限制，還不足以下定論。本頁的免費練習可用於日常情緒起伏，不能取代治療。
DBT 優於一般治療，但直接比較的試驗未見它勝過一般精神科管理等同樣有系統的治療。Cochrane 回顧比較各種治療與一般治療的效果，也未發現哪一種明顯較好。治療有沒有清晰結構和理論，可能和治療名稱同樣重要。
大部分試驗研究有邊緣型人格障礙的女性，樣本也不大。把 DBT 用於其他人群時，應更審慎。
DBT 透過接納與改變，協助人應對嚴重情緒困擾。它是一套有力的治療方法，但並非唯一選擇；是否適合，可以和治療師一起評估。
這樣的晚上未必不再來，不安也未必變小；DBT 給你的，是兩句可以同時對自己說的話：「你會這樣，說得通」，以及「下一步怎樣做，仍由你選」。
「用上技巧之後」一欄同時運用了接納和改變。接納讓人明白不安有其原因；改變則在衝動和行動之間留出空間。情緒敏感未必因此消失，但兩方面都着手處理，正是 DBT 的辯證。敏感和不被認可交疊，可能令小事變成風暴；這不代表當事人軟弱，而風暴之中仍有可選擇的做法。 用 STOP 技巧練習留出空隙
假如最壞的情況真的發生，你會怎樣應對？
現在看，焦慮的大小和事實相配嗎？
50 的焦慮正好提醒你去處理報告。下一步想怎樣做？
怕是可以理解的。我們可以用人際效能技巧，先把要怎樣問寫下來。
留意：以下對話示範「核對事實」。治療師先問來訪者是否願意試，再陪她逐步說出情緒和強度、描述事實、辨認解讀、檢視最害怕的結果和相關證據，並想像如何應對最壞情況。最後判斷情緒是否符合事實。結果是「部分符合」：報告確實要重做，感到焦慮有其道理。焦慮由 85 降至 50，接着便可以處理報告。
對話依據的方法[2]
Behavioural chain analysis
行為鏈分析是個別治療的主要工具之一。治療師和來訪者把一次問題行為拆成一連串環節，逐一看清事情經過：容易受影響的因素、觸發事件、接連出現的想法、情緒、身體感覺和衝動，以及行為造成的後果。然後一起找出哪個環節可以改用技巧。[3,8]
日記卡上，星期五晚上「發怒訊息」那一欄有記錄，衝動打了 5 分，是滿分。這是這星期最想處理的一件，我們可以一起把那晚一步步拆開來看嗎？
先說清楚是甚麼行為。那晚具體做了甚麼？
那天在這之前，有沒有甚麼令你比平時更容易被觸動？例如睡眠、吃飯、其他壓力。
所以那晚你本來已經很繃緊。觸發的是甚麼？
看到那句話時，腦裏閃過甚麼？
慌有多強？身體有甚麼感覺？
接着呢？
很想確定他還在乎你，這個需要完全可以理解；在那種慌之下，想立即得到回應也說得通。我們要找的，是另一種照顧這個需要、又不傷害你們的方法。發完之後怎樣？
這一點很重要：短期內，訊息真的換來了回應，所以下次衝動來時，它很可能又會出現；長遠卻令你最怕的事更近。看着整條鏈，你覺得哪一環最有機會換上別的做法？
那一刻可以用哪個技巧？
不肯定是正常的。我們現在就用那晚的情景預演一次，好嗎？
留意：以下對話示範行為鏈分析。治療師從日記卡選出本星期優先處理的行為，徵求來訪者同意後，逐步梳理易感因素、觸發事件、想法、情緒、身體感覺、衝動、行為和後果。治療師認可她想確認對方在乎自己的需要，但不認可連發訊息的做法；也指出，短期得到回應可能令這種行為再次出現。來訪者自己選擇要在哪個環節換用技巧。她沒有保證一定做到，只答應試試。
心理學
個人成長
這個取向暫時未有開班日期。最新的課程和活動，都在活動頁。
