自由聯想
Free association
治療師邀請你把想到的事說出來，包括看似無關、尷尬或不重要的念頭。除了說了甚麼，也可以留意自己在哪裏停下或轉換話題；這些時刻可能正是防衛浮現之處。[6,15]
載入中…
正體中文English
可能人最終是孤獨的，但正因為孤獨，人與人之間真摯的關係才為我們帶來最大的救贖。
你有沒有試過，約會後明明很開心，對方也傳來訊息，自己卻遲遲沒有回覆？你對自己說「這幾天太忙」，過了幾天，連回覆的念頭也淡了。為甚麼我們會親手推開自己想要的東西？
1世界觀
精神動力治療（Psychodynamic Therapy，PDT）源自佛洛伊德（Sigmund Freud）的精神分析（Psychoanalysis）。它認為，人並非只有一個一致的自己，內心有多股力量彼此衝突，而且很多不在意識之中。佛洛伊德把心靈分成三部分：追求即時滿足的本我（Id）、提醒我們「不可以、應該」的超我（Superego），以及按現實在兩者之間調和的自我（Ego）。[1,5]
精神分析的發展不止於佛洛伊德。克萊因（Melanie Klein）、威尼科特（Donald Winnicott）、科胡特（Heinz Kohut）等人，後來把焦點由內在驅力轉向人際關係。今天所說的精神動力治療，泛指以精神分析概念為基礎、會面較疏、療程可以較短的治療。治療會探索我們尚未完全認識的部分，尤其是這些部分如何在治療關係中浮現。[5,6]
內心如此複雜，治療師需要保持好奇，也要謙遜。任何解讀（詮釋）都只是待驗證的假設，治療師會和來訪者一起檢視，而不是說「我分析過你，你就是這樣」。精神分析學者沙弗（Roy Schafer）把治療看成兩個人一起重新敍述一段人生。[8]
日常困擾往往藏着本我、超我和自我之間的衝突。精神動力治療師常用心理治療師馬倫（David Malan）的「衝突三角」來理解這些拉扯：被壓下的感受或渴望想浮現，一接近意識便引起焦慮；焦慮又啟動防衛，把感受推回去。防衛能帶來片刻舒緩，卻也令感受繼續在暗處影響我們。三個角之中，只有防衛看得見，因此治療通常由此開始。以一位約會後遲遲不回訊息的男士為例：想再見對方是被藏起的感受，怕靠近後遭人離棄是焦慮，「這幾天太忙」則是防衛。這股拉扯常會重現，所以那則訊息可能不只代表一次遲疑。
了解 CBT 的理念和做法後，你可能會想知道：療程如何進行？它有甚麼效果和限制？
精神動力治療通常每星期會面一至兩次，療程可以有時限，也可以不設限；傳統精神分析的會面密集得多。研究一般把總療時不超過 40 小時的精神動力治療界定為短期。英國國家健康與照顧卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）為抑鬱症列出的療程，較輕抑鬱通常 8 至 16 節，較嚴重抑鬱通常 16 節。以下按常見次序介紹各階段，並標明相關技巧。[6,26,29]
以下影片示範這些想法如何出現在對話中。
以下文章可讓你進一步了解 CBT。
如果暫時未準備好見治療師，可以先聽以下四集，留意自己反覆出現的模式。
樹洞香港的心理輔導師和臨床心理學家，會按你的需要運用 精神動力，也會配合其他取向。
練習可以自己做；遇到困難時，受過訓練的治療師可以陪你繼續探索。
被藏起的感受可能在哪裏？佛洛伊德把心靈分為意識、前意識和潛意識。後人常用冰山比喻：意識只是露出水面的一角。以下仍以那位約會後沒有回覆訊息的男士為例：[2]
治療不只是找出一個「真正原因」，更要讓那些影響我們的感受逐漸進入意識。可以先問兩件事：這個模式從何時開始？它曾經幫我們避開甚麼？
此刻察覺到的念頭和感受。
「這幾天太忙，遲些才回覆她。」
此刻沒有想到，別人一問便能回想起來。
「其實那晚很開心……我有點怕自己會令她失望。」
無法隨意想起的願望、恐懼和早年經驗；我們只能從重複的模式、夢、口誤和關係中慢慢推想。
「靠得太近，就會被丟下。」
2方法
同一種衝突常在不同關係裏重現，因為人會沿用熟悉的相處方式，即使那令自己不好受。馬倫的「人的三角」有助找出模式出現的地方：當下的人際關係（外面）、與治療師的關係（治療室裏），以及過去，尤其是和父母的關係（從前）。治療室裏的關係會出現移情：我們不自覺地把對早年重要他人的期望和情緒，投放到眼前的人身上。這個三角源自梅寧格診所（Menninger Clinic）的「洞察三角」。治療師會說出觀察到的模式，作為雙方一起檢視的假設，再問：同一種衝突，在外面的關係、治療室裏和從前，會否以相似方式出現？[9,10,19,30]
3技巧
衝突三角指出防衛、焦慮和感受如何互相牽動；人的三角則追看同一模式在不同關係中的表現。治療不會硬拆防衛，因為它曾經保護我們。治療師通常先和你留意防衛，再照顧焦慮，最後才接觸被藏起的感受，並了解它如何在不同關係中重現。六種技巧各有作用，會隨療程交錯運用。以下四段對話由同一位虛構來訪者串起，他正是前文那位男士。
留意自己如何避開感受：轉話題、說「無所謂」、忽然很累。先看清反應，不急着改變。
Free association
治療師邀請你把想到的事說出來，包括看似無關、尷尬或不重要的念頭。除了說了甚麼，也可以留意自己在哪裏停下或轉換話題；這些時刻可能正是防衛浮現之處。[6,15]
Noticing and interpreting defences
當你一接近某種感受便轉話題、說「無所謂」或開始講道理（例如「這幾天太忙」），治療師會溫和地指出，和你一起看看這個反應替你避開了甚麼。防衛曾經保護你，治療要了解它的作用，也看看它帶來甚麼代價。[6,11,16]
你說「無所謂」的時候，說得很快。我們可以在這裏停一停嗎？
上次你說那晚很開心。會不會是，「無所謂」比「很想見她」容易承受一點？
所以，「很想」本身有點危險。
穩定而承受得住的治療關係，有助減輕焦慮，讓人慢慢接近感受。
讓感受在治療關係中浮現，再看看它如何出現在其他關係和過去。
示範對話是綜合編寫的例子，並非真實個案；對話中的技巧，尤其觸及強烈情緒或創傷的部分，應在受過訓練的治療師陪同下進行。
關係模式反覆出現，只是精神動力治療會處理的其中一類困擾。綜合研究顯示，這種治療對抑鬱、焦慮症、人格障礙和身體症狀障礙都有研究支持。英國 NICE 也把短期精神動力治療列為抑鬱症的選項之一，但排名較後：在較輕抑鬱的 11 個選項中排最後，在較嚴重抑鬱的 10 個選項中排第七。[20,28,29]
上面四項有研究支持；最後兩項是精神動力治療常談的主題，較少作為獨立診斷研究。強迫症（OCD）和創傷後壓力症（PTSD）的隨機對照試驗也不多。NICE 提醒，不想把焦點放在自身感受的人，未必適合這種治療。如果你有自殺或傷害自己的念頭，請先聯絡撒瑪利亞會 24 小時熱線（2896 0000）；如遇緊急情況，請致電 999。若想了解這種治療適不適合自己，可以先和治療師談談。
這些對話聽來合理，治療真的有用嗎？有人認為精神分析「沒有科學根據」。精神動力治療已有數十項嚴謹對照試驗，但數量遠少於認知行為治療（CBT），研究結論也有爭議。「綜合研究」會把多項試驗的結果合併分析。以下整理研究發現和證據限制，最後一項檢視精神動力治療最核心的主張：看清模式是否有助改善。
和輪候名單或常規治療等對照組相比，精神動力治療帶來中等程度的改善（12 項試驗，約一千人）。但這批試驗的數量不算多，而且不少是和「不治療」比較。[20]
23 項試驗顯示，它的效果與其他已證實有效的治療相近，落在研究者預先設定的「等效」範圍內。不過，有批評者認為等效證據有限。一項涵蓋 331 項抑鬱試驗的大型比較，發現精神動力治療與其他治療的效果沒有顯著分別，但在起效和康復排名上較後。[21,22,23]
一篇綜合多項研究的綜述發現，精神動力治療在這三方面都勝過對照組；治療焦慮和人格困難時，效果與其他正規治療沒有顯著分別。不過，各範疇只有 5 至 15 項試驗，身體症狀的結果也可能受「只發表好結果」影響；綜述作者本身亦是精神動力取向研究者。[20]
短期精神動力治療的抑鬱研究顯示，治療帶來的改善大致維持，部分指標在跟進期甚至進一步改善。不過，這些結果主要來自接受治療者治療前後的比較，也包括沒有隨機分組的研究。Cochrane 系統性綜述指出，長期跟進數據有限，研究結果差異亦大。[25,26]
在比較各種心理治療的綜合研究（33 項試驗）中，只有辯證行為治療（DBT）和精神動力取向明顯勝過對照組。但作者強調效果細小，被研究的偏差風險和「只發表好結果」放大，在跟進期尤其不穩定。[24]
看清自己的模式是精神動力治療的核心主張。研究發現，理解過去與現在、關係模式與症狀之間的關連（洞察），和治療成效有中等程度的關係，而且不同治療取向也有這種關係。不過，兩者同時出現，不代表洞察本身帶來改善。[27]
也要看到證據的限制：不少支持精神動力治療的綜合研究，出自精神動力取向研究者。大型比較顯示，它未能明顯勝過安慰劑藥丸（相關試驗很少），中途退出的情況也沒有比其他治療少。大部分試驗研究短期治療，例如 Cochrane 綜述只納入總療時不超過 40 小時的療程；針對開放式長期精神分析的嚴謹對照試驗則少得多。[22,23,26]
適合處理某類困擾，不代表適合每個人。精神分析是一套複雜的治療體系，不容易三言兩語說清；這既是缺點，也可能是優點。它的限制可分為現實條件和證據兩方面：前兩項關乎實際安排，後兩項關乎我們目前掌握的知識。
傳統精神分析要每星期見三至五次，持續很長時間；不是每個人都有這樣的時間和金錢。每星期一次、有時限的精神動力治療，是一個折衷。
治療需要你願意接觸內心不舒服的感受，因此未必適合只想盡快解決具體問題的人。
治療師也是人，不能像鏡子一樣準確映照你的內心。詮釋有時會受到治療師自身未處理的困擾影響，所以治療師需要留意反移情並接受督導。好的詮釋始終是雙方一起驗證的假設。
和 CBT 相比，精神動力治療的試驗少得多，不少綜合研究也由精神動力取向研究者撰寫。治療重視的改變，例如關係更自在、對自己更了解，也較難用症狀量表衡量。
要不要探索冰山下的部分，視乎困擾而定。一幢樓有地方損壞，不一定要拆掉重建，也可以修補；尋解導向治療（Solution-Focused Brief Therapy）便採取這種做法。如果那則訊息只是因為這星期真的太忙，就不必追問更深層的原因。但若同一模式一再出現，理解它或許能為改變打開空間。
那則沒有回覆的訊息，不一定是不在乎，也可能是一個曾經保護過你的舊辦法。看見它不會令它消失，但下一次，你多一點機會選擇回覆還是不回覆，也知道自己為甚麼這樣選。
這樣想很合理，「不在乎」可能保護過你很多次。只是它也有代價：連那晚的開心，也要一起放下。你覺得呢？
「從來都是這樣」……這句話，我們可以慢慢看它最早是從甚麼時候開始的。
留意：治療師先徵求同意，再把觀察說成可以修正的假設（「會不會是……」），先承認防衛的作用，再談它的代價。來訪者只認同一部分，治療師沒有爭辯，而是跟着他的說法繼續探索。
你想過我可能鬆一口氣。你想像我聽你說這些時，心裏有甚麼感受？
我想說清楚，我沒有這樣覺得。不過，這種「我太多了，別人會想走開」的感覺，你熟悉嗎？
所以把需要收起來，曾經是你照顧自己、也照顧她的方法。今天，你差點也對我這樣做。
對，你來了，還把它說了出來。
留意：停診後，來訪者遲到，又說沒甚麼好談。治療師沒有責怪，也沒有把遲到當成偶然，而是問停診對他有甚麼影響，並把自己納入討論。治療師先聽他的想像，再說明自己的實際感受，邀請他比較現在和從前。最後由來訪者自己看見：差點不來，和不回覆訊息，都是把自己收起來。
Using countertransference
移情也會引起治療師自己的感受，這稱為反移情。治療師會留意莫名的沉悶、焦急或想保護你的衝動，把它們當作線索，推想你可能尚未說出的感受，再以假設的方式提出。治療師也要分辨，哪些反應其實來自自己的過去。[18,30]
Linking the triangle of person
治療師會把同一模式放在當下的人際關係、治療關係和過去之間一起看。例如，你在工作上怕被視為麻煩，在治療中也不敢提出要求，而這可能和童年經驗有關。詮釋只是雙方一起檢視的假設，你可以補充或修正。[9,19]
我想試試把最近說過的幾件事放在一起，你看看對不對：那頓飯你很開心，然後沒有回覆她；我放假之後，你覺得自己太多，差點不想來；小時候一找媽媽，她就叫你自己處理。這三件事，會不會是同一個模式：越在乎一個人，越先把自己收起來，免得變成對方的負擔？
謝謝你更正我，這很重要。這樣說會更準確：不是她不愛你，而是你很早就學會了，需要別人會令人累。
這個連結是你自己找到的。現在說出來，有甚麼感覺？
兩種感覺同時出現，很自然。看見這個模式，不代表它明天就會消失。這星期你打算怎樣做？
好。無論結果如何，下次我們都可以一起回看，當時你心裏發生了甚麼。
留意：治療師根據來訪者說過的事，試着把三個關係連起來，再請他看看這樣說是否貼切。來訪者修正了詮釋（媽媽不是冷漠，而是太累），治療師接納修正，讓他自己說出新的理解。他也開始理解自己為甚麼沒有回覆那則訊息。他決定回覆，心裏仍然害怕。
心理學
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心理學
心理學
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共 12 小時，以佛洛伊德和榮格的理論為基礎，介紹潛意識，並探討詮釋、移情、反移情和夢境分析。適合公眾，也適合希望在助人工作中採用動力觀點的人。
