可能人最終是孤獨的，但正因為孤獨，人與人之間真摯的關係才為我們帶來最大的救贖。
你有沒有試過，約會後明明很開心，對方也傳來訊息，自己卻遲遲沒有回覆？你對自己說「這幾天太忙」，過了幾天，連回覆的念頭也淡了。為甚麼我們會親手推開自己想要的東西？
1世界觀
精神動力治療（Psychodynamic Therapy，PDT）源自佛洛伊德（Sigmund Freud）的精神分析（Psychoanalysis）。它對開頭那個情況的回答，來自它的世界觀：人不是一個統一的自己，而是由很多互相衝突的動力組成，大部分在意識之外。佛洛伊德把心靈分成三部分：追求即時滿足的本我（Id）、說「不可以、應該」的超我（Superego），以及按現實在兩者之間調和的自我（Ego）。[1,5]
精神分析不只是佛洛伊德。在他之後，克萊因（Melanie Klein）、威尼科特（Donald Winnicott）、科胡特（Heinz Kohut）等人把重心由內在驅力，移向人與人的關係。今天的精神動力治療，泛指建基於精神分析概念、但會面次數較少、可以較短期的治療；它的核心，是探索自己未完全認識的部分，尤其是它們怎樣在治療關係中出現。[5,6]
正因為內在結構這樣複雜，治療師抱持的是好奇和敬畏。任何解讀（詮釋）都只是一個假設，要和來訪者一起驗證，而不是「我分析過你，你就是這樣」。精神分析學者沙弗（Roy Schafer）把治療看成雙方一起重新敍述一段人生。[8]
開頭那個情況，往往是本我、超我和自我之間的拉扯，在日常裏以一個藏起來的衝突出現。精神動力取向常用心理治療師馬倫（David Malan）的「衝突三角」去理解它：一份被藏起的感受或渴望想浮上來，一靠近意識就引起焦慮，焦慮再啟動防衛，把它推回去。防衛令人暫時好過，代價是那份感受仍在暗處推動我們。三個角之中，只有防衛是看得見的，所以治療通常由它開始。放回開頭的情況，以一位男士為例，他和對方約會後很開心，卻遲遲不回覆訊息：想再見面是被藏起的感受，靠近了就怕被丟下是焦慮，「這幾天太忙」是防衛。這種推動往往以重複的形式出現，所以那則訊息很少只是一次。
知道了它怎樣看人、怎樣做，下一個問題是：真的去做，會是怎樣？有沒有用？又有甚麼不適合？
證據有，限度也有，那麼真的走進去會是怎樣？精神動力治療一般每星期一至兩次，可以有時限，也可以不設限；傳統精神分析的會面則密集得多。研究中的短期精神動力治療，一般界定為總共不超過 40 小時。英國國家健康與照顧卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）為抑鬱症描述的版本，較輕的抑鬱通常 8 至 16 節，較嚴重的抑鬱通常 16 節。前面的技巧在療程裏大致按下面的次序出現，並盡量指出用的是哪一種。[6,26,29]
想聽人把這些想法說一遍，看看它們在對話裏怎樣出現。
想讀得更深，可以由這些文章開始。
未準備好見治療師？可以由這四集開始，一邊聽，一邊留意自己的模式。
樹洞香港的心理輔導師和臨床心理學家，會按你的需要運用 精神動力，也會配合其他取向。
練習可以自己做；卡住的時候，一位受過訓練的治療師能陪你走得更遠。
上面被藏起的感受，沉在心靈的哪一層？佛洛伊德區分了意識、前意識和潛意識，後人常把它比作冰山：意識只是露出水面的一角。仍以這位約會後不回覆訊息的男士為例：[2]
治療不是要挖出一個「真正的原因」便完事，而是讓推動我們的那部分慢慢走進意識。不妨由兩條問題開始：這個模式是怎樣學回來的（指向從前）？它有甚麼功能（指向防衛保護了甚麼）？
此刻留意到的念頭和感受。
「這幾天太忙，遲些才回覆她。」
此刻不在腦中，但一問就想得起。
「其實那晚很開心……我有點怕自己會令她失望。」
不能隨意想起的願望、恐懼和早年經驗；只能從重複的模式、夢、口誤和關係裏慢慢推敲。
「靠得太近，就會被丟下。」
2方法
回到開頭的訊息：它很少只是一次。同一個衝突會在不同關係裏一再重演，因為人傾向保留熟悉的相處方式，即使它並不好受。要找出同一個衝突在哪裏出現，可以用馬倫的「人的三角」。三個角是：現在的人際關係（外面）、和治療師的關係（這裏），以及過去，尤其是和父母的關係（從前）。「這裏」的關係稱為移情：不自覺地把對早年重要他人的期望和情緒，帶到眼前的人身上。這個三角源自梅寧格診所（Menninger Clinic）的「洞察三角」。治療師的詮釋，是把觀察到的模式說出來，作為雙方一起檢驗的假設，核心就是把三個角連起來：同一個衝突，在外面、這裏和從前，是不是同一個樣子？[9,10,19,30]
3技巧
看清了兩個三角，下一步是怎樣走近。三個入口，就是衝突三角的三個角。防衛曾經保護過我們，所以不能硬拆，治療大致沿這條路走：先留意防衛，再照顧它背後的焦慮，最後才接觸被藏起的感受，並用人的三角把它在不同關係裏連起來。六種技巧分屬三個入口，其中後三種都是接觸感受時用的。這些技巧不是輪流使用，而是隨着療程一併出現；下面的四段對話，屬於同一位虛構的來訪者，也就是開頭那個情況裏的男士。
留意自己怎樣避開：轉話題、說「無所謂」、忽然很累。先看見，不急着拆。
治療師邀請你想到甚麼就說甚麼，包括看似無關、尷尬或不重要的念頭。重點不只是說了甚麼，也在於在哪裏停下、轉了話題：那往往是防衛出現的地方，所以它是留意防衛的第一步。[6,15]
和之前一樣，今天你可以想到甚麼就說甚麼。就算覺得無關、零碎，或者有點尷尬，也可以說出來。
我留意到，你說到星期六那頓飯，停了一下，然後很快說到天氣。
可能是。我只是好奇，說到那頓飯的時候，心裏出現了甚麼？
說這句的時候，你感覺怎樣？
我們不用急。「不想再說下去」本身也值得留意。我們先記住它，之後你準備好再回來看，可以嗎？
留意：治療師先說明可以想到甚麼就說甚麼，之後少說話，只在來訪者停頓、轉話題時溫和地點出來，並以好奇而不是指正的語氣發問。來訪者說出一點，便表示不想再說；治療師沒有追問，而是把「不想再說」本身記下，留待之後再看。
當你一靠近某種感受就轉話題、說「無所謂」或開始講道理（如開頭那句「這幾天太忙」），治療師會溫和地指出，再和你一起好奇：這樣做，令你避開了甚麼？防衛曾經保護過你，所以重點是看見它的代價，而不是責備它。[6,11,16]
你說「無所謂」的時候，說得很快。我們可以在這裏停一停嗎？
上次你說那晚很開心。會不會是，「無所謂」比「很想見她」容易承受一點？
所以，「很想」本身有點危險。
一段穩定、承受得住的關係，讓焦慮降到可以靠近感受的程度。
讓感受在關係裏重現，再把外面、這裏和從前連起來。
示範對話是綜合編寫的例子，並非真實個案；對話中的技巧，尤其觸及強烈情緒或創傷的部分，應在受過訓練的治療師陪同下進行。
一再重演的關係模式只是其中一種。綜合研究顯示，精神動力治療對抑鬱、焦慮症、人格障礙和身體症狀障礙都有證據支持。英國 NICE 也把短期精神動力治療列為抑鬱症的治療選項之一，但排序較後：在較輕抑鬱的 11 個選項中排最後，在較嚴重抑鬱的 10 個選項中排第七。[20,28,29]
前四項見於上面的研究；最後兩項是精神動力治療常處理的主題，但較少作為獨立診斷去研究；強迫症（OCD）和創傷後壓力症（PTSD）的隨機對照試驗也仍然較少。NICE 提醒，這種治療未必適合不想把焦點放在自己感受上的人。如果你有自殺或傷害自己的念頭，請先聯絡撒瑪利亞會 24 小時熱線（2896 0000），緊急情況請致電 999；想知道它是否適合你，可以先和治療師談談。
對話聽來合理，但有用嗎？很多人以為精神分析「沒有科學根據」。其實精神動力治療已有數十項嚴謹的對照試驗，只是比認知行為治療（CBT）少得多，結論也有爭議。「綜合研究」是把多項試驗合併分析。下面逐項說明：研究發現了甚麼，證據有多穩；最後一項看的是它最核心的主張，即看清模式是否有用。
和輪候名單或常規治療等對照組相比，精神動力治療帶來中等程度的改善（12 項試驗，約一千人）。但這批試驗的數量不算多，而且不少是和「不治療」比較。[20]
在 23 項試驗中，它的效果和其他已證實有效的治療相差不遠，落在研究者預先定好的「等效」範圍之內。但有批評者認為，這個等效的證據有限；在一項涵蓋 331 項抑鬱試驗的大型比較中，精神動力治療和其他治療沒有顯著分別，但在見效和康復的排名上偏低。[21,22,23]
一項綜合多項研究的綜述發現，它在這三方面都勝過對照組；在焦慮和人格困難上，和其他正規治療沒有顯著分別。不過每個範疇只有 5 至 15 項試驗，身體症狀的結果也可能受到「只發表好結果」的影響；這篇綜述的作者本身亦是精神動力取向的研究者。[20]
短期精神動力治療對抑鬱的研究顯示，治療結束後的改善大致能維持，部分指標在跟進期更進一步。不過這主要是接受治療者自己前後的比較，也包括沒有隨機分組的研究；Cochrane 的系統性綜述亦指出長期跟進的數據有限，研究之間差異大。[25,26]
在比較各種心理治療的綜合研究（33 項試驗）中，只有辯證行為治療（DBT）和精神動力取向明顯勝過對照組。但作者強調效果細小，被研究的偏差風險和「只發表好結果」放大，在跟進期尤其不穩定。[24]
「看清自己的模式」是精神動力治療最核心的主張。明白過去與現在、關係模式和症狀之間的關連（洞察），和治療成效有中等程度的關係，而且不限於精神動力治療。但這只是「同時出現」，不等於洞察本身帶來改善。[27]
要誠實地說：支持這種治療的綜合研究，不少出自精神動力取向的研究者。上面的大型比較也顯示，它未能明顯勝過安慰劑藥丸（這項比較的試驗很少），中途退出的情況也沒有比其他治療好。此外，大部分試驗針對的是短期治療（例如 Cochrane 綜述只納入總共不超過 40 小時的療程）；開放式、長期的精神分析，嚴謹的對照試驗少得多。[22,23,26]
適合處理，不等於適合每個人。精神分析是一套複雜、難以三言兩語說清的治療體系，這是它最大的缺點，也可能是它最大的優點。它的限制可以分現實和知識兩方面。前兩項是現實的限制，後兩項關乎我們能知道多少：
傳統精神分析要每星期見三至五次，持續很長時間；不是每個人都有這樣的時間和金錢。每星期一次、有時限的精神動力治療，是一個折衷。
它需要你願意走進內心不舒服的地方，未必適合只想盡快解決一個具體問題的人。
治療師也是人，不是一塊能如實反照你內心的明鏡。一個詮釋，可能來自治療師自己尚未處理的心結，這也是治療師要留意自己的反移情、接受督導的原因；所以好的詮釋，總是雙方一起驗證的假設。
和 CBT 相比，精神動力治療的試驗少得多，不少綜合研究也出自精神動力取向的研究者。它重視的改變，例如關係更自在、更認識自己，也較難用症狀量表量度。
是否需要走到冰山下面，要看困擾是甚麼。一幢樓有地方破爛，不一定要拆掉重建，修修補補也可以，這是尋解導向治療（Solution-Focused Brief Therapy）的態度。開頭那則訊息，如果只是這個星期真的忙，用不着走到水面以下。但當同一個模式一再重演，走到冰山下面看清楚，可能正是改變的開始。
那則沒有回覆的訊息，不一定是不在乎，也可能是一個曾經保護過你的舊辦法。看見它不會令它消失，但下一次，你多一點機會選擇回覆還是不回覆，也知道自己為甚麼這樣選。
這樣想很合理，「不在乎」可能保護過你很多次。只是它也有代價：連那晚的開心，也要一起放下。你覺得呢？
「從來都是這樣」……這句話，我們可以慢慢看它最早是從甚麼時候開始的。
留意：治療師先徵求同意才停下來，把觀察說成可以被否定的假設（「會不會是……」），並肯定防衛的功能，再指出它的代價。來訪者只接受了一部分；治療師沒有爭辯，跟着他的說法走。
你想過我可能鬆一口氣。我想了解多一點：在你的想像裏，我聽你說這些的時候，心裏是怎樣的？
我想說清楚，我沒有這樣覺得。不過，這種「我太多了，別人會想走開」的感覺，你熟悉嗎？
所以把需要收起來，曾經是你照顧自己、也照顧她的方法。今天，你差點也對我這樣做。
對，你來了，還把它說了出來。
留意：停診後來訪者遲到，又說沒甚麼好說。治療師沒有當作偶然，也沒有責怪，而是把自己也放進問題裏，並先接受來訪者的否認。治療師沒有替他說出預期，只是請他說說想像中的治療師；他說出來後，治療師清楚表明自己的實際想法，再請他比較從前；連結由來訪者自己說出：差點不來，和不回覆那則訊息，是同一種把自己收起來。
移情的另一面，是治療師自己在會面中被引起的感受（反移情）。治療師會留意這些感受，例如莫名的沉悶、焦急或想保護你，把它當作線索，猜想你可能未說出口的感受，再以假設的方式提出。治療師也是人，所以同時要分辨，哪些感受其實屬於自己的過去。[18,30]
把同一個模式在現在的關係、治療關係和過去之間連起來，例如：你在工作上怕被看成麻煩，在治療中也不敢提出要求，而這和小時候的經驗相似。這樣的詮釋是一起提出的假設，由你來修正，不是治療師的判決。[9,19]
我想試試把最近說過的幾件事放在一起，你看看對不對：那頓飯你很開心，然後沒有回覆她；我放假之後，你覺得自己太多，差點不想來；小時候一找媽媽，她就叫你自己處理。這三件事，會不會是同一個模式：越在乎一個人，越先把自己收起來，免得變成對方的負擔？
謝謝你更正我，這很重要。這樣說會更準確：不是她不愛你，而是你很早就學會了，需要別人會令人累。
這是你自己連起來的。現在說出來，感覺怎樣？
兩種感覺同時在，很自然。知道這個模式，不代表它明天就會消失。這星期你想怎樣做？
好。不論結果怎樣，下次我們都可以一起看看，當時心裏發生了甚麼。
留意：治療師用來訪者自己說過的事把三個角連起來，並以問題結尾。來訪者修正了詮釋（媽媽不是冷漠，而是太累），治療師接受修正，再由來訪者自己說出新的理解。開頭那則沒有回覆的訊息，終於有了解釋。改變是小的：他決定回覆，但仍然害怕。
心理學
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心理學
心理學
12 小時，紮根於佛洛伊德與榮格的理論，認識潛意識，再談詮釋、移情、反移情和夢境分析的應用。適合公眾，也適合想融入動力觀點的助人工作者。
