描畫內在的關係單元
治療師留意你反覆講述的人際場景，把它們拆成三部分：你在其中是怎樣的自己（例如被拋棄的、要討好的），對方是怎樣的人（例如冷淡的、挑剔的），以及中間的感受（例如恐懼、憤怒）。克恩伯格（Otto Kernberg）稱這個組合為「客體關係單元」。同一個單元常常輪流換角色：有時你是被傷害的一方，有時竟變成傷害別人的一方。把它描出來，是為了在它重演時認得出來。[16,17]
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正體中文English
概念上根本的轉變就是：人最需要的不是釋放自己體內的慾望，而是跟不同的客體建立一個關係。
你有沒有試過：好朋友臨時取消了約會，你口裏說「沒關係」，心裏卻一下子由「她最明白我」跌成「她根本不在乎我，一直都是裝的」？過幾天她解釋了，你也相信，可是那份溫暖沒有完全回來。更奇怪的是，換了另一個人、另一件小事，同一個結局又來一次。為甚麼偏偏是這一套劇本？
1世界觀
對開頭那個情況，客體關係的回答是：你看朋友的眼光，不是那個晚上才有的。客體關係理論（Object Relations Theory，也譯作「對象關係理論」）是精神分析裏的一個流派。它認為人最根本的動力不是釋放體內的本能壓力，而是與人建立關係。「客體」（object）指我們愛、恨和需要的對象，成年之後幾乎都是人，最早則是照顧者。不直接叫「人」，是因為在嬰兒的世界裏，對象未必是一個完整的人，可能只是一個懷抱、一個乳房、一把聲音。英國的費爾貝恩（W. R. D. Fairbairn）把這個轉向說得最直接：慾力追尋的是客體，而不是快感。教科書的概括是：這批理論家認為，個人的動力來自對關係的需要；性與攻擊這類驅力，是在關係之中運作，而不是在個人體內運作。[1,2,29]
關鍵的一步是「內化」（internalisation）：早年和照顧者相處的經驗不會隨時間消失，而是被吸收到心裏，成為一個「內在世界」，住着一些內在的人物，也住着一個身處這些關係之中的自己。被可靠、溫柔地照顧的孩子，心裏有一位可以安撫自己的人；常被忽視或批評的孩子，心裏可能有一位冷淡或嚴厲的人，和一個覺得自己不被需要的自己。費爾貝恩還觀察到，孩子往往寧願覺得「是我不好」，也不願覺得「照顧我的人靠不住」，因為前者還有補救的餘地，後者卻令世界失去依靠。這也是為甚麼許多人到了成年，仍對傷害過自己的關係忠心不貳。[1,4]
這些內在的關係，成了我們看待眼前的人的藍本：我們預期別人會怎樣對待自己，也不自覺地用某種方式對待別人，常常令對方真的那樣回應。所以治療裏最重要的材料，是正在發生的關係本身。客體關係取向的治療師不只是在旁邊分析，而是成為來訪者生命裏一個真實的人：提供可靠的關係，並和對方一起留意舊的關係模式怎樣在這裏重現。和較重視衝突與防衛的經典精神動力思路相比，這一支更關心自己是怎樣由關係構成的，以及治療關係本身做了甚麼。[3,29]
開頭那個情況，是一段早年關係大致分三步走進今天。先是內化：早年經驗被吸收，成為內在的人物和一個身處其中的自己。然後是預期：這些內在關係令我們一眼就預期別人會怎樣看待、對待自己。最後是牽動：我們按預期行事，不自覺地引導對方做出相應的反應，於是預期彷彿被證實了。例如一位女士，從小的照顧者時而熱情、時而冷淡，毫無預兆：她內化了「愛我的人隨時會變臉」；朋友臨時取消了約會，她就預期「她根本不在乎我」，開始戒備；她追問、試探，或者忽然冷淡，朋友感到被指責而退開，於是「她果然不在乎」。這個循環不是她的錯，也不是朋友的錯，而是一個舊的關係模式在找新的演員，所以換了人，結局仍然似曾相識。
開頭那個急轉，要由她怎樣看朋友說起。內在關係影響我們看人的方式，可以分成三種。前兩種是克萊因（Melanie Klein）所說的「偏執—分裂位置」和「抑鬱位置」；第三種是威尼科特（Donald Winnicott）講的「使用客體」。克萊因說「位置」而不是「階段」，正是因為成年人也會在它們之間來回，在壓力大、被拒絕或感到不安全時，更容易退回前一種。回到開頭那一晚：朋友臨時取消了約會，三種看法，三個不同的結局。[5,9]
這三種方式不是一道向上的樓梯，也不是每個人都要「畢業」的課程：好的日子裏，成年人也會在三者之間往返。這些描述來自臨床觀察，不是量表量出來的階段，下面的療效一節會說明它們的證據有多穩。
為了不用同時面對對同一個人的愛和恨，心把對方拆開：此刻是全好的人，下一刻是全壞的人。感到受威脅時，這種看法最容易出現。
「她根本不在乎我，一直都是裝出來的。」（昨天，她還是「世上最明白我的人」。）
把好和壞放回同一個人身上，要承受失望和內疚，也要相信關係可以修補。克萊因稱之為「抑鬱」位置，是因為它帶來哀傷和關懷，不是說它是病。
「她平時很體貼，這次取消令我很失望。兩樣都是真的。」
威尼科特說，真正把對方當作一個獨立的人，意味着對方不是我內心的影子，也不受我控制；我的憤怒沒有把對方摧毀，對方仍然在。
「她有她的難處，並不是為我而存在的。我可以生氣，也可以繼續當她的朋友。」
2方法
知道劇本是怎樣寫成的，下一個問題就是怎樣改寫它。客體關係取向沒有單一的標準程序，但有共通的做法，大致分三部分，對應上面的三步。第一，描畫：一起弄清楚內在有哪些人物、自己在其中是怎樣的人，例如回到開頭那一晚，為甚麼一次取消約會，會令朋友變成那樣的一個人。第二，承托：提供一段可靠、承受得住的關係，接住來訪者一時難以承受的感受（威尼科特的護持，比昂的涵容）。第三，重新經驗：舊的模式會在治療關係裏重演；治療師被牽動之後，不是照舊劇本回應，而是把它說出來、一起理解，讓來訪者經歷一次不同的結果。「關係轉向」（relational turn）的學者進一步指出，治療師不可能是一塊空白的屏幕：治療師是怎樣的人、怎樣在場，對來訪者都有影響，所以這條路是雙方共同走的。[3,17,29]
3技巧
三個入口，就是上面三部分的入手處。第一個入口是認出內在的人物：留意自己一再重演的關係和看人的方式。第二個是留意此刻的預期：它在眼前這段關係裏怎樣出現。第三個是接住被牽動的：被牽動出來的感受，是怎樣被承受、消化的。這些做法不是依序進行，而是隨療程一併出現；下面三段對話屬於同一位虛構的來訪者，就是前面那位女士。
同一個關係單元，換了不同的人和場景一再出現。先認得它，才談得上有選擇。
治療師留意你反覆講述的人際場景，把它們拆成三部分：你在其中是怎樣的自己（例如被拋棄的、要討好的），對方是怎樣的人（例如冷淡的、挑剔的），以及中間的感受（例如恐懼、憤怒）。克恩伯格（Otto Kernberg）稱這個組合為「客體關係單元」。同一個單元常常輪流換角色：有時你是被傷害的一方，有時竟變成傷害別人的一方。把它描出來，是為了在它重演時認得出來。[16,17]
當你對一個人的看法忽然由理想化變成貶低，治療師不急着糾正，而是好奇：剛才發生了甚麼，令這個人由「全好」變成「全壞」？然後一起把被拆開的兩半放回同一個人身上：她令你失望了，她也曾真的對你好。開頭那個由「她最明白我」跌成「她根本不在乎我」的一刻，正是這樣被拆開的兩半。承受「兩樣都是真的」，是克萊因說的抑鬱位置，也讓關係有可能經得起失望而繼續。這個過程常常帶着哀傷，因為要放下對完美的人、完美的關係的期望。[5,16]
你預期這個人怎樣看你？在治療室裏，這個預期也在發生，是最直接的材料。
在客體關係取向裏，移情不只是「把過去投射到治療師身上」，而是此刻正在上演的一段真實關係：你預期治療師怎樣看你、你怎樣對待他、他又被你牽動出甚麼反應。克恩伯格一系的做法分三步：先澄清，弄清楚你的體驗；再面質，溫和地把兩件看似矛盾的事並列出來；最後才詮釋，提出一個可能的意義。後來的關係轉向學者更進一步：米切爾（Stephen Mitchell）認為，雙方互相影響，共同建構治療中的經驗；奧格登（Thomas Ogden）則說，兩人一起創造出一個「分析的第三者」。教科書也強調，治療師是怎樣的人、怎樣在場，對來訪者都「大有關係」。[3,12,17,29]
威尼科特觀察到，有些人從小學會以配合別人的需要來換取安全，發展出一個順從、得體的「假我」，自發的、真實的感受則被藏起來；長大後，他們常覺得空洞或不真實。治療師不要求你得體或配合：你可以沉默、不同意，甚至令人失望，而治療師不因此離開。重點不是找到唯一的「真自己」，而是在一段安全的關係裏，讓自發的部分慢慢多一點出現。[8]
難受的感受會從一個人傳到另一個人身上。有人承受得住、想得清，它才會變得可以處理。
威尼科特說，孩子需要的是「夠好」而不是完美的照顧者：可靠、能配合孩子的需要，然後逐步、不太突然地讓孩子失望。治療裏的護持也一樣：準時開始、準時結束、守住界線、記得上次說過的事；當你生氣、批評，甚至想結束治療時，治療師不報復、不崩潰，也不急着討好。威尼科特認為，對方「活下來」，你才會慢慢確認自己的憤怒沒有毀掉他，關係也沒有因此結束。他還提出「過渡」的空間：既不完全是內心、也不完全是外界，像孩子心愛的絨毛玩具，讓人可以安全地嘗試和遊戲。失誤難免，關鍵是之後能不能承認和修補。[6,7,9,28]
比昂（Wilfred Bion）想像，嬰兒哭鬧時，母親不只是安撫，而是用心去「想」這個嬰兒：他怎麼了？她接住那份難受，在心裏消化，再用嬰兒承受得到的方式回應。這種接收和消化的能力，比昂稱為「遐想」（reverie）；把未消化的原始感受，轉成可以思考、記住的材料，他稱為「α 功能」（alpha function）。治療師同樣不急着解釋，而是先接住來訪者的混亂，在心裏慢慢整理，再用比喻或問句說回去，讓來訪者確認或更正。久而久之，來訪者學會自己做這件事。[10]
一下子來了很多事，連哪一件是哪一件都分不清。我們慢慢來，不用急着分清楚。
我試試說說我聽到的，你告訴我對不對。妹妹的電話，好像是又輪到你要接住家裏的事。上司的電郵，好像是你又做得不夠好。這兩件事底下，會不會有一份更大的害怕：沒有人會來和你一起承擔？
如果我說得不準，請你直接更正。
對，想通了不等於不累。今天我們先在這裏停一會兒，不用急着做甚麼。
留意：治療師沒有急着分析或給建議：先承認「分不清」本身，再把聽到的整理成一個猜測，邀請來訪者更正。來訪者發現了自己沒有想過的一層。改變同樣很小：她明白了一點，但仍然很累，治療師沒有把這說成突破。
對話依據的方法[10]
克萊因發現，人有時不是「想」某種感受，而是把它放到別人身上：把自己承受不了的部分推給對方，再令對方感受到它。這叫投射性認同（projective identification）。奧格登把它描述成三步：一個人幻想把自己的某部分放進對方；對方在無形的人際壓力下，開始感受到那一部分；對方在心裏處理之後，再以改變過的形式交還。在治療裏，它可能表現為治療師忽然很想拯救來訪者、感到無用或不耐煩。治療師把這些感受當作線索，而不是結論：先分辨其中有沒有屬於自己過去的部分（這是要接受督導的原因），再用試探的語氣向來訪者提出，由她決定符不符合。投射性認同是理論構想，不是看得見的事實，治療師的猜想也可能錯。[5,11,29]
會議之前，你可以先把想法用電郵發給大家，留個紀錄。
那或者找主管談談？
（停頓）我想停一停。這幾分鐘我一直在給你主意，每一個好像都落空了，我發現自己有點急，也有點無力。我可以說說我留意到的嗎？
我在想，這種「很想幫忙，卻怎樣都幫不上」的感覺，會不會也是你身邊的人常有的？也可能有一部分只是我自己的急。你覺得呢？
謝謝你說出來。這不用當成定論。今天我想先不急着解決同事的事，我們看看這個來回，好嗎？
留意：治療師留意到自己一直在出主意、卻越來越無力，把這當作線索：先停下來，徵求同意才說，承認有一部分可能只是自己的急，並以問句提出假設，讓來訪者可以不同意。來訪者自己說出了相似的經驗。改變是小的：兩人暫時放下「解決問題」，回頭看這個來回。
示範對話是綜合編寫的例子，並非真實個案；對話中的技巧，尤其觸及強烈情緒或創傷的部分，應在受過訓練的治療師陪同下進行。
知道了它怎樣看人、怎樣做，下一個問題是：真的去做，會是怎樣？有沒有用？又有甚麼不適合？
說完證據，再看實際的療程：沒有統一的格式。一般精神動力取向的會面每星期一至兩次；針對 BPD 的移情焦點治療，在研究中為期一至三年，每星期兩次。治療師大致按下面的次序工作，但每個階段都會反覆出現。[17,21,22]
第一項見於上面的研究，其餘是主題而非證據。這類治療可能令感受在一段時間內變得更強烈，所以清楚的框架和可靠的治療師很重要；想知道它是否適合你，可以先和治療師談談。如果你有自殺或傷害自己的念頭，請先聯絡撒瑪利亞會 24 小時熱線（2896 0000），緊急情況請致電 999。
說到有沒有用，要先說清楚一點：客體關係的理論，大部分來自臨床觀察，真正被試驗檢驗的，主要是從這個傳統發展出來的具體治療，尤其是針對邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）的治療。沒有哪項研究把「客體關係治療」作為一個整體去測試。以下由較穩固到較初步，逐項說明研究發現了甚麼，以及它的限制。
一項涵蓋近 300 項研究的大型綜述發現，來訪者和治療師的合作關係越好，結果越好，各種治療取向都是如此。另一項綜述發現，關係出現裂痕之後能修補，與較好的結果有中等程度的關係。但這只是「同時出現」，不能證明是關係帶來改善；它也不是客體關係取向獨有的主張，而且受過修補訓練的治療師，成效並未明顯較好。[27,28]
Cochrane 對 75 項試驗的綜述發現，針對 BPD 設計的心理治療，比一般照常治療更能減輕病徵。證據最多的是辯證行為治療（DBT）和心智化為本治療（Mentalization-Based Treatment，MBT）。MBT 的一項試驗（134 人）發現，它比結構化的臨床照顧更能減少自殺企圖和入院；移情焦點治療（Transference-Focused Psychotherapy，TFP）的一項試驗（104 位女性）發現，一年之後，病徵、日常功能和自殺企圖都比有經驗的社區治療師的治療好，中途退出的人也較少。但綜述把證據大多評為低度確定；這些試驗的規模不大，不少由方法的發展者進行。[21,23,24,25]
依附理論（鮑比 John Bowlby 的理論，是客體關係最多研究的近親）跟蹤了嬰兒到成年的長期研究。綜合起來，依附的安全感由嬰兒期到成年早期有中等程度的延續，不算高，也不是零。這支持「早年的關係形成某種藍本」，也同樣說明藍本會被後來的經歷改寫。不過依附研究測量的是行為和訪談中的敍述，不等於證明克萊因或費爾貝恩所描述的內心世界。[18,19]
未能證明。一項涉及 90 人的試驗比較 TFP、DBT 和支持性治療：三者都帶來進步，TFP 在較多方面有改變，但沒有哪一種明顯勝出。在另一項涉及 88 人、為期三年的試驗中，圖式治療（schema therapy）的效果比 TFP 好，TFP 的人中途退出也較多。Cochrane 綜述亦發現，各種治療比起一般照常治療的效果，沒有清楚的差別。[20,22,24]
只有零星的試驗。一項涉及 100 人的試驗，把同樣的一年動力治療分成有和沒有移情詮釋兩組：整體並無分別，但一生人際關係較差的人，在有移情詮釋的一組得益較大，這個差別在三年追蹤中仍然維持。這與客體關係的想法相合，但只是一項試驗，仍需重複驗證。[26]
沒有試驗檢驗這些理論本身。教科書指出，精神分析的核心概念大多是從臨床觀察發展出來，而不是系統研究。有些部分還受到質疑：馬勒（Margaret Mahler）描述嬰兒先有一段與母親「共生」的階段，但後來的嬰兒觀察研究發現，嬰兒很早就在區分自己和他人，她的理論因此被重新檢討。克萊因對嬰兒內心的描述，則是從臨床工作推測出來的。它們是有用的思考框架，不是已證實的事實。[13,14,15,29]
要誠實地說：上面的試驗針對的是特定的治療和特定的診斷（主要是 BPD），不能直接推到「客體關係治療對所有人有效」；一項綜述也指出，這個領域的研究者常有自己偏好的取向，會影響結論，所以不宜只看一方的結果。大部分試驗的規模不大，證據的確定程度偏低，而且以女性為主。[24,25]
克萊因對嬰兒內心的描述，是從臨床工作推測出來的，沒有辦法直接問嬰兒；馬勒的早期階段也在嬰兒研究面前站不穩。這些概念對理解人很有幫助，但不要把它們當作已證實的發展事實。
這套理論很看重早年的照顧者，用得不好，就會變成責怪照顧者，也忽略了氣質、家庭處境和社會因素。威尼科特說「夠好」，本意正是不要求完美。這些理論主要在歐洲的臨床環境中形成，和不同文化的家庭關係未必一一對應。
針對 BPD 的療程，在研究中長達一至三年；治療關係本身會喚起強烈的感受，所以需要清楚的框架和治療師的督導。在一項三年的試驗中，TFP 的人中途退出也比圖式治療多，可見留得住本身就是挑戰。
投射性認同、部分客體、α 功能……術語可能令人覺得被「分析」。教科書提醒，關係取向本身就質疑專家式的客觀：治療師的解讀可能受自己的盲點影響，所以好的解讀，總是一個雙方一起檢驗的假設。
這個取向的長處，是把「為甚麼我總是這樣對待人、被這樣對待」問得很深，也把治療關係當作改變的場所。如果你想要的是較快的、針對具體行為的改變，其他治療取向可能更直接；但當同一種關係模式一再重演，像開頭那個似曾相識的結局，看清它是怎樣構成的，也許正是改變的起點。
下一次心裏有一把聲音說「她根本不在乎我」，不必急着趕走它，也不必當它是事實：那可能是一個很舊的聲音，在講一個很舊的故事。聽出它的舊，再問一句「兩樣會不會都是真的」，眼前這個人才有機會以她本來的樣子留下來。
想聽人把這些想法說一遍，看看它們在對話裏怎樣出現。
由這一集開始客體關係理論是什麼？費爾貝恩如何挑戰佛洛伊德內向不一定是天生的性格，從精神分析學者費爾貝恩（W.D.R. Fairbairn）的角度看，它可能是一種逼不得已的防衛機制：當一個人付出的愛無法被身邊的人接收，慾力（Libido）就無法向外流動，只好轉而流向物件或概念。要理解這一點，要先明白費爾貝恩如何挑戰佛洛伊德的驅力理論，並推動精神分析由「驅力」轉向「客體關係」。本集是上集，先打好理論基礎，下集再正式解答內向為何是「愛不到」的反應。收聽這一集· 約 15 分鐘
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客體關係是精神分析的一個分支，近親很多。各有側重，想了解更多，可以由這些開始。
這個取向暫時未有開班日期。最新的課程和活動，都在活動頁。
