評估：誰來，問題是怎樣一來一回
第一步不是找原因，而是弄清楚誰受影響、誰來見面，以及「問題」在家裏的互動順序：事情通常怎樣開始、每個人做甚麼、之後怎樣收場。治療師也會分別了解每個人的看法，包括有沒有人害怕另一個人，再決定一起見面是否安全合適。有些問題（例如青少年飲食失調）按指引會安排單獨和一起見面的時段；也有些家庭只見其中幾位成員。[3,23,45]
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正體中文English
一個問題的原因不是單方面的，多數是兩方面帶來的，是一個模式、一個互動的模式導致的……可能逃避帶來了焦慮，焦慮又帶來逃避。
1世界觀
家庭治療（family therapy，也稱系統取向家庭治療；香港亦常見「婚姻及家庭治療」「家庭輔導」等名稱）把一個家庭，或一個人身邊最重要的關係，當作一個整體來處理。它不問哪一個人有問題，而問問題在這個家裏起了甚麼作用、又是怎樣被一來一回地維持。「系統取向」（systemic）指的是這種看法，不一定要全家到齊：研究中的系統治療，也有只見部分成員、夫婦、小組，甚至只見一個人的做法。[35,39]
共同的起點是循環因果（circular causality）：一個人的行為既是對上一個行為的回應，也是下一個行為的原因，所以問題的成因不是單方面，而是一個互動的模式。例如母親越催，兒子越退；兒子越退，母親越催。誰追誰退，往往不是性格，而是誰想改變：觀察 31 對夫婦的研究發現，雙方在談自己想要的改變時都較常要求，在談對方想要的改變時都較常退縮。這種把問題由「某個人」移到「兩人之間」的轉換，正是家庭治療最基本的一步。[1,18]
家庭治療不是單一學派，而是一個領域。1970 至 80 年代出現了四個影響深遠的傳統：Bowen 的家庭系統理論、Minuchin 的結構取向、Haley 和 Madanes 的策略取向，以及米蘭小組的系統取向。1980 年代後期起，後現代的轉向（敘事、尋解、合作對話）把重心由「家庭的結構」移向「家人怎樣談論問題」。今天許多有研究支持的家庭治療方案，是為某一種問題設計的手冊化做法，並不屬於某一個經典學派。下面先看它們共有的世界觀，再逐一認識。[2,5,8,11,14]
知道了它怎樣看人、怎樣做，下一個問題是：真的去做，會是怎樣？有沒有用？又有甚麼不適合？
家庭治療通常先評估，再開始處理，節數視乎問題和方案而定。例如 NICE 建議青少年厭食症的家庭治療一般 18 至 20 節、歷時約一年，暴食症則約 6 個月；在 164 人的厭食症試驗中，是 9 個月內 16 節、每節一小時；思覺失調的家庭介入，至少 10 節、歷時 3 個月至 1 年；英國的 MST 試驗中，多系統治療歷時約 3 至 5 個月。見面的時間和誰來，都和治療師商量。[22,23,25,31]
想聽人把這些想法說一遍，看看它們在對話裏怎樣出現。
未準備好見家庭治療師？可以由這四步開始，一個人做也可以。
樹洞香港的心理輔導師和臨床心理學家，會按你的需要運用 家庭治療，也會配合其他取向。
練習可以自己做；卡住的時候，一位受過訓練的治療師能陪你走得更遠。
不同學派各有側重，但家庭治療通常同時看三樣東西：家人之間一來一回的互動順序、家庭的結構（誰和誰近、誰作主、誰被拉進來），以及每個人怎樣解釋這個問題和彼此。三者互相牽動：結構決定誰在甚麼位置回應，互動把結構每天重演一次，意義則使人覺得這樣做理所當然。下面的學派，各從其中一兩個層面入手。
下面六個概念是家庭治療的共同語言，由表面看到深處。它們來自臨床觀察和理論，並非全部經過驗證：回顧 Bowen 理論的研究發現，自我分化較低和焦慮、婚姻滿意度較低及心理困擾有關，但「分化程度相近的人會結婚」和手足位置的說法，以及三角關係的特定理論，得到的支持很少；另一方面，青少年研究發現，被拉進父母衝突的程度和自責感增加有關。所以這些概念更像透鏡，而不是診斷。[2,5,19,20]
這些概念幫治療師問出好問題，並不替家人下結論。治療師會和家人一起檢視這些想法合不合他們的經驗，不合就放下。
家人把問題集中在一個人身上，這個人成為「被指認的病人」。系統取向把這個人的困難，也看成整個家庭正在經歷甚麼的一個訊號。
「阿凱打機，所以阿凱有問題。」
行為不是由單方面引起，而是一來一回。要問的不是「誰先開始」，而是「這個圈怎樣轉動」。
媽媽越催，阿凱越退；阿凱越退，媽媽越催。
兩個人之間的張力，容易把第三個人拉進來緩和。短期有緩衝，長遠卻使問題更複雜，因為真正的分歧沒有人處理。
爸媽對管教的分歧，變成各自向阿凱表態：「你媽太緊張」「你爸不關心」。
家庭裏誰和誰近、誰負責甚麼的無形規則。太貼近（糾纏）和太疏離，都可能使人難以有自己的空間或得不到支持。
媽媽管阿凱的每一個細節，爸爸幾乎不管；兩個大人對同一個孩子的界線很不同。
家庭傾向維持原有的平衡。有人開始改變時，其他人的反應有時會不自覺地把他拉回原位。這是理論上的說法，不等於每個家庭都抗拒改變。
阿凱某晚準時關機，家人卻不習慣，媽媽反而追問：「你又想搞甚麼？」
Bowen 認為家庭的互動方式和情緒反應，可以跨代重複。家譜圖正是把這些重複的模式畫出來。
爸爸成長的家裏，孩子頂嘴就是不尊重；他不自覺地把這個規則帶進現在的家。
2方法
家庭治療是一個領域，不是一種做法。下面五個傳統各自從上面三個層面中的一兩個入手；每張卡下面的標籤標示它主要看哪一層。它們不是互相取代：不少治療師按家庭的情況配合使用。[39]
Bowen阿凱（15 歲）連續兩晚打機到凌晨。媽媽一晚叫了他五次關機，爸爸說媽媽管得太多。
看見循環先說一句：「我擔心你睡得太少」，再問他想怎樣安排。
看見循環較容易回一句：「再打一局就關。」
看見循環留意到自己被拉進了三角，先和媽媽商量好各自負責甚麼，再一起對阿凱說。
一次一小步，每個人較少被推到固定的位置。
3技巧
上面的世界觀，落到治療室裏就是一個個做法。每個做法對應前面三個層面之一：看清互動、調整結構，或轉換意義；每一項會註明出自哪一個傳統。實際上，治療師會按家庭的情況配合使用。
弄清楚誰來、問題是怎樣一來一回發生的，再把幾代人的背景畫出來。
第一步不是找原因，而是弄清楚誰受影響、誰來見面，以及「問題」在家裏的互動順序：事情通常怎樣開始、每個人做甚麼、之後怎樣收場。治療師也會分別了解每個人的看法，包括有沒有人害怕另一個人，再決定一起見面是否安全合適。有些問題（例如青少年飲食失調）按指引會安排單獨和一起見面的時段；也有些家庭只見其中幾位成員。[3,23,45]
家譜圖（genogram）像一張加了關係的家族樹：用符號標出幾代人的婚姻、分離、疾病、搬遷等重要事件，再用線表示每兩個人之間的關係是親近、疏離還是衝突。Bowen 取向的治療師用它看重複出現的模式；其他取向的治療師也常用它和家人一起了解背景。畫的過程本身，常常令家人說出以前沒說過的故事。[6,7]
循環提問出自米蘭小組：不直接問「你為甚麼這樣」，而是請一個人說出對別人之間關係的看法、事情的先後，或差別（「爸爸媽媽之中，誰最擔心他？」「如果他不再這樣，家裏誰最不習慣？」）。這些問題讓每個人聽到別人眼中的循環，往往比直接解釋更容易打開新的想法。Tomm 把這類提問和只問個人原因的線性提問區分開來；治療師提問時保持好奇，不站在任何一方。[11,12,13]
我想問一些關於你們三位之間的問題，不是要找出誰對誰錯。每個人只說自己看到的，不想答的可以跳過。可以嗎？
阿凱，媽媽一催你關機的時候，你覺得爸爸通常會做甚麼？
爸爸媽媽一吵起來，你呢？
爸爸，你覺得阿凱戴上耳機的時候，媽媽會怎樣？
先和每個人建立關係，再讓家人當場互動，調整界線和各人的位置。
Minuchin 稱之為「加入」（joining）：治療師在提出任何改變之前，先接納這個家庭的說話方式、規矩和節奏，和每個人（包括不情願來的青少年）建立關係，讓每個人覺得自己被聽見，而不是被審判。沒有這一步，後面的改變很難發生。[2,3]
結構取向的核心做法：治療師請家人在治療室裏直接談一個問題，而不是向治療師報告。這樣可以看到他們平時真正怎樣互動，也可以當場介入，例如請被拉進來的人暫時退出、請兩個大人先商量好再對孩子說，把界線調整一點。做法有先後：要先有足夠的加入，不會一開始就做。[2,3]
剛才我聽到兩位對打機時間有不同想法。可以試試不對我說，而是你們兩位直接商量一下，阿凱留心聽，好嗎？
換一種說法看同一件事，再訂下可以在家嘗試的小步驟。
重新框架（reframing）是把事情放進另一個框架，意義就跟着改變，而事實不變。例如把「他不聽話」說成「他正在學習自己作主」，把「她管得太多」說成「她太擔心他」。米蘭小組把這類說法稱為「正面意涵」：說出每個人的行為，在這個家裏的善意或作用。好的重新框架必須和家人的經驗相符；如果對方覺得被輕描淡寫，就應該放下。[10,11]
策略取向的治療師常在會面結束時，給家人一個清楚、有限的任務：例如「這個星期，兩位先商量好關機時間，再一起告訴阿凱」，或請一個人留意某個循環在甚麼時候出現。目標是在日常生活中打破那個重複的順序，再在下一節檢討發生了甚麼。任務應該由家人同意、做得到，而且理由說得清楚。[8,9]
示範對話是綜合編寫的例子，並非真實個案；對話中的技巧，尤其觸及強烈情緒或創傷的部分，應在受過訓練的治療師陪同下進行。
家庭治療不適合有暴力、虐待或控制的家庭：如果有人用暴力、威脅或控制令另一個人害怕，在對方面前說真話可能更危險，要先處理安全。如果你正面對家庭暴力，請找社工（社會福利署熱線 2343 2255）或和諧之家（24 小時婦女求助熱線 2522 0434；男士熱線 2295 1386）；緊急時請報警（999）。如果你此刻有傷害自己或結束生命的念頭，請致電撒瑪利亞會 24 小時熱線 2896 0000。
家庭治療的證據，因問題不同而差別很大：對有些問題相當穩固，對其他問題仍然單薄。最重要的是，大部分試驗測試的是為某種問題設計的手冊化方案，而不是 Bowen、Minuchin 或米蘭學派本身。下面逐項說明，由證據最穩的開始。
一項 2022 年的大型回顧發現，幾乎所有家庭介入模式，在 12 個月時都比一般照顧減少了復發。英國指引（NICE）建議向與患者同住或緊密接觸的所有家庭提供家庭介入（至少 10 節，歷時 3 個月至 1 年）。但要留意：這些方案多是向家人提供認識疾病的教育和支持，並不是典型的系統治療；那項回顧發現單純的家庭心理教育，效果不比較複雜的模式差。回顧作者也指出，各項比較的可信程度由中等到很低不等。[21,22]
NICE 建議考慮為兒童和青少年提供針對厭食症的家庭治療（一般 18 至 20 節，歷時約一年）。在 121 名青少年的試驗中，家庭為本治療和以青少年個人為對象的治療，在療程結束時緩解率相近，但在 6 個月和 12 個月後，家庭為本治療的完全緩解較多。另一項 164 人的試驗發現，專注於進食和體重的家庭為本治療，與較一般的系統家庭治療結果相近，但費用較低。Cochrane 回顧的結論較保守：只有少量低質素證據顯示它短期比一般治療好，與其他心理治療相比未能肯定有甚麼優勢。[23,24,25,26]
在 80 名青少年的試驗中，家庭為本治療比支持性心理治療有較多人停止暴食和嘔吐：療程結束時約 4 成對約 2 成，半年後約 3 成對約 1 成。NICE 建議為患暴食症的兒童和青少年提供針對暴食症的家庭治療（一般 18 至 20 節，歷時約 6 個月）。限制是主要依靠這一項試驗，樣本也不大。[23,27]
一項回顧合併 45 項研究，發現家庭治療這一類方案比對照的條件更有效，並認為在青少年物質使用的門診治療中，家庭治療的證據相對最強，不過不是所有治療都有直接比較過。另一項 24 項研究的回顧，檢視四種有名的家庭治療模式（短期策略、功能性、多面向家庭治療和多系統治療）處理青少年犯罪和物質使用，發現相對一般治療或其他治療，效果不大，也未能判斷哪個模式較好。[28,29]
NICE 建議為 11 至 17 歲的行為規範障礙，提供多面向介入，例如多系統治療（multisystemic therapy，簡稱 MST，一種在個人、家庭、學校、司法和社區各層面一起介入的方案）。但英國一項 684 個家庭的試驗，發現 MST 在 18 個月時並不比一般處理更能減少離家安置，5 年後的刑事定罪也沒有分別。Cochrane 回顧認為證據不足以下結論，一項綜合分析發現效果小，並且因國家和研究質素而異。這不表示家庭介入對這類問題沒用，而是需要更多在不同地方的研究。[30,31,32,33,34]
一些回顧把「系統治療」的試驗彙集起來：成年人方面，有 38 項試驗，其中 34 項顯示有效；另一項綜合分析發現，它的效果強於不治療，也和其他成熟的心理治療相近，但只有幾種病（如飲食失調、情緒病和思覺失調）有足夠的試驗。兒童及青少年方面，有 47 項針對外向性問題的試驗（如專注力不足、行為規範和物質使用）和 38 項針對內向性問題的試驗。Carr 的大型綜述也認為證據支持家庭介入用於多種兒童、成人問題，但其中包括了家長訓練等家庭為本的做法。NICE 把家庭治療列為 12 至 18 歲中重度抑鬱的後備選擇之一，首選則是個人認知行為治療。不過，Bowen、Minuchin、策略和米蘭模式本身很少被當作完整方案去測試；對 Bowen 理論的研究，只部分支持它的概念。[19,35,36,37,38,39,40,41]
誠實地說：家庭治療的好證據，主要來自為特定問題設計的手冊化方案（尤其是青少年飲食失調、物質使用和思覺失調），其中有效的元素，常常是讓父母或家人更有力量地幫助患者，而不一定是系統理論本身；青少年厭食症的試驗顯示，專注進食的做法和一般的系統家庭治療結果相近。把試驗彙集起來的回顧，多以「有多少項試驗顯示有效」來計算，沒有說明每項試驗比較的對象是否可靠；這些回顧和試驗也多來自美國、歐洲和少數在中國進行的研究，對香港家庭有多適用，我們並不清楚。這不代表家庭治療沒用，而是提醒我們：除了學派，治療師是否受過針對你這個問題的訓練，同樣重要。[25,35,36,39]
如果有人用暴力、威脅或控制令另一個人害怕，一起見面並不安全，要先處理安全。因此負責任的家庭治療師會在開始前分別了解每個人，也會留意兒童的安全。只有在每個人都不害怕對方的少數情況下，專業人員才會評估是否一起工作。
Bograd 在 1984 年指出，系統取向處理家庭暴力時，在理論和做法上對女性有偏見；Goldner 認為系統理論不足以解釋家庭，忽略了家庭裏的性別權力；Hare-Mustin 更早指出，家庭治療常常在不自覺中強化刻板的性別角色。這些批評提醒我們：說兩個人「互相牽動」，不等於雙方責任相同，更不等於受害的一方要為暴力負責。米蘭小組的 Cecchin 後來也把「中立」重新詮釋為一種好奇。
早期的家庭治療常常把問題歸因於家長，尤其是母親；Goldner 指出，所謂「過度介入的母親和疏離的父親」，應該放在歷史和社會的脈絡裏理解，不是個別家庭的毛病。今天有研究支持的方案（例如針對暴食症的家庭治療）明確要求「不責怪患者、家人或照顧者」，把家人看成幫助康復的資源。
有證據的多是特定問題的手冊化方案；對 Bowen 理論的研究只部分支持它的概念；青少年厭食症的試驗，也顯示專注進食的做法和一般系統家庭治療的結果相近。所以，不要以為某一個學派的名稱，就保證效果。
家庭治療常常需要十多至二十節，也需要有關的家人配合；如果某位家人拒絕出席，治療師可能先和來的人工作。它也不能取代其他需要的治療：例如思覺失調的家庭介入，是配合藥物和其他治療一起進行的。
所以，好的家庭治療師會先確認一起工作是安全的，再按問題和家庭的情況，配合不同的做法；家庭治療是一個讓家人一起看清循環的地方，不是判斷誰對誰錯的法庭。
右邊一欄，是家人在治療中看見循環之後，可能出現的轉變。媽媽的催促、阿凱的退縮和爸爸的出面，本來一起維持着那個圈；看見之後，三個人才有機會改變自己的一步。這是一個虛構的家庭：沒有人被判定為「錯」，也不是說打機沒有問題，而是先看清這個問題是怎樣在三個人之間被維持的。真實的家庭治療會按每個家庭的情況和意願，決定誰來、談甚麼。
媽媽，你聽到這個，有甚麼感覺？
我聽到的是這樣一個圈：媽媽越擔心就越催，阿凱越被催就越退，爸爸出面替他擋，兩個大人吵起來，阿凱就更退。你們覺得這個圈像不像你們家的情況？我說錯的地方請糾正。
謝謝你糾正。我們把這兩個說法都放在圖上。這個星期，你們可以只留意一次這個圈在甚麼時候開始，不需要改甚麼嗎？
這是一個清楚的願望，我們之後再好好談它。
留意：這段示範循環提問。治療師先徵求同意，聲明不是要找誰對誰錯；問題都是關於「關係」和「差別」，每個人只回答自己看到的，不替別人說；治療師沒有給出解釋，只把大家說的連起來，請每個人看看合不合。阿凱只是有點鬆動，媽媽仍然擔心，這是正常的：看見循環是開始，不是結束。
我留意到話又轉向阿凱了。這一段想請你們兩位先談：打機的時間，你們各自希望怎樣？
你們剛才發現了甚麼？
阿凱，聽着他們這樣談，感覺怎樣？你想說甚麼也可以，不想說也可以。
這個我們留到下一步，由三位一起商量。今天兩位已經試了一次不經過阿凱來談。
留意：這段示範即場互動。治療師請爸爸媽媽直接對話，自己退到旁邊觀察；當舊模式出現（兩人又把話轉向阿凱），治療師輕輕把話題帶回兩個大人之間，並為阿凱預留一個不被夾在中間的位置。兩人的對話仍然僵硬，只是有一點點不同：這是一個開始。
Bowen 取向的治療常常由一個人帶頭改變：治療師輔導一位家人，在家人焦慮升溫時，仍然冷靜地說出「我的看法是……，我會做……」，既不指責、也不退縮或迎合，並留意自己有沒有被拉進三角。目標是自我分化（differentiation of self）：保持連繫的同時，不被別人的焦慮牽着走。這一般是長期的練習。[5,6]
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