如何找到適合自己的心理專業人士？（上）精神科醫生與臨床心理學家篇

香港沒有「心理醫生」這個職系

當你覺得困擾、想找「心理醫生」的時候，應該向哪些人求助？很多人一聽到「心理醫生」這個詞，就急著要糾正正確的說法。這一點留待最後再回應，但姑且這樣說：在香港，我們提到「心理醫生」時，其實是在指這幾類職業的其中一個，包括精神科醫生、臨床心理學家、輔導職系（如輔導員或輔導心理學家）、社工，以及其他心理治療師和獨立的專業人員。

理解這件事的方式是：「心理醫生」其實是一個總稱（umbrella term），是日常語言中運用的詞彙，它涵蓋了大部分從事心理治療的職系——一個社會制約（social institute）下的行業。作為行業的事實，我們並沒有一個叫「心理醫生」的正式職系。這一集想先處理的問題，是大致說明這些不同職業想事情的整個思路有什麼不同。要說明的是，這並非絕對：每一位臨床心理學家對心理治療與診斷都有自己背後的哲理，這裏只是一個大約的描述。

誰在「心理醫生」出現之前承擔這個角色？

可以用一條歷史的時間線去看：在有心理學家（psychologist）甚至精神科醫生（psychiatrist）之前，是由誰去擔當「心理醫生」這個角色？很自然地，是一些宗教的神職人員。例如天主教傳統裏的告解，你跟神父說什麼他都願意聆聽，遵從一個絕對保密的原則，而且他相信審判人是神的工作，所以對你的聆聽是完全不加批判（non-judgmental）的。

你會發覺，這跟現代某些心理治療的初型非常接近：同樣有不批判、有保密性，並在一個特殊關係的脈絡之中進行。所以醫治一個人心靈的這件事，並不是有了心理學才出現，而是恆古地存在；對一個有宗教信仰的人來說，這可能也是一個好的辦法。

功能與職系是兩回事：求救本身是一種能力

在職系以外，還有沒有其他醫治自己心靈的方法？其實一個肯聽你說話的朋友已經很好。曾經有訪問問到，讀完心理學之後自己有困擾時怎麼處理，答案就是跟朋友聊聊天；對方再追問：是不是要找讀過心理學的人，你才覺得他能解開你的困擾？這個想法大錯特錯。

可以這樣想：學了十幾年心理學，如果結果是令我跟一個普通朋友說話時擺出「你們這些凡夫俗子多讀幾本書才來跟我聊」的姿態，那是何等傲慢。能夠在普通朋友那裏得到支援，其實是一種能力——求救的勇氣（the ability to seek support）。若經過多年訓練後反而沒辦法在普通的社交交流中得到支援，那心理學對我究竟是做得好還是不好，答案顯而易見。換言之，功能和職系是兩回事：日常生活中很多人和事都在擔當「心理醫生」的功能。

從「癡線」到病人：現代精神醫學的誕生

說回社會制約下的行業是怎樣誕生的。在中世紀或之前，人們對「癡線」很有感覺，甚至覺得這些人是被妖魔化、被野獸魔鬼控制的，於是有驅魔的動作，歷史上也有用火燒、放血、強制囚禁等殘酷的手段——這就是初代對「癡線」的處理。

後來時代進步了，法國醫生菲利普·皮內爾（Philippe Pinel）提倡這些心理症狀並非被魔鬼附身，而是像身體疾病一樣，人只是病了；他主張用現代化、人道的方式處理，設立了精神病院的概念，以醫學理論去照顧病人。如果問一百個人這是不是時代的進步，超過九成九都會說是——起碼不再用火燒、不再打人，以人道對待而言確實如此。

傅柯《瘋癲與文明》：人道進步，還是把人變成客體？

但總有思想獨特的人認為這不是進步，反而對病人更殘酷。這個觀點來自哲學家傅柯（Michel Foucault）和他的《瘋癲與文明》（Madness and Civilization）。他的說法大致是：當我們覺得一個人是魔鬼附身，我們對他會有恐懼，覺得他是一種我們駕馭不到的 higher power；即使會攻擊他，那種攻擊也帶著一點敬畏的恐懼，就像面對一隻要咬你的獅子——你不是看低牠，反而會腎上腺素飆升。在這個方位下，他的位置其實是「高」的。

但當我們改用科學的方式去理解他，一個被魔鬼附身的人就變成了「病人」：一個需要被照顧、被科學方法治理的弱者，他自己也不想這樣，他只是病了。這些其實都是很被動的詞語。現在的強制精神病治療中心，某程度上也是乘著這個脈絡——病人成了一個客體（object）。這就是現代精神醫學的誕生。

精神科醫生：病理模型、藥物與法定權力

最傳統的職系當然是精神科醫生，但這並不代表精神科醫生就是用上述那種角度看人——那樣說對他們太不公平。事隔幾百年，他們也接受了很多心理治療的培訓，把平等、聆聽等現代心理治療的精神放進實踐，當中也有不少很有人文關懷的執業者。

不過精神科醫生的核心始終是醫學訓練，依循病理模型（pathological model），以生物學的方式理解人。很多心理症狀（如抑鬱症）其實與腦神經傳導物質（neurotransmitter）有關，若大腦化學機制出了問題，藥物便可以介入——例如常見的抗抑鬱藥 SSRI（選擇性血清素再攝取抑制劑），就是透過影響大腦血清素的機制去達至治療效果。當然他們看的也不只是生理：他們也會用生物心理社會模型（biopsychosocial model），理解一個人的心理狀態同時受生理、心理與社會因素影響，因此也會出現跨界別協作，例如生理治療足夠後轉介社工去整合社會資源。

至於什麼人較適合看精神科醫生，這牽涉個人意見，不易回答。但例如一些很嚴重的徵狀，根源本來是心理性的（如童年家暴或性侵的傷痛），長年累月在高壓狀態下，會對大腦造成不可逆轉的影響，形成精神創傷（traumatize），並在生物學層面反映出來；這些時候，藥物可能可以較快速地抑制症狀。另外有一個簡單而絕對的事實：唯有精神科醫生才可以處方藥物，其他心理治療從業員都沒有這個權力；在香港《精神健康條例》下，一些動作如簽署強制入院令，也是精神科醫生的法定權利。

抗拒服藥的心理：不想被外力控制

在接觸的朋友裏，很多人抗拒服用精神科藥物。藥物的療效與副作用要問醫生，這裏不作評論；但值得多說的是它的心理根源——抗拒服藥往往源自一種不想被外力控制的感覺：「我想單憑自己的意志力」、「我不想對藥物產生依賴」。

這件事其實很矛盾，也很值得思考：會處於這種精神狀態的人，很多時候本身已經處於一種無力的狀態，不想藥物進一步控制自己的生活；但當我們過分堅持這個觀點，其實是在說一件事——我們無法脫離「人是一個生物個體」這個事實。正因如此，較生物性的治療在處理某些情況時，可能反而是有效果的。

臨床心理學家：源自二戰、心理衡鑑與談話治療

另一個相關職系是臨床心理學家。其歷史源自美國二戰之後——戰爭對很多人造成巨大創傷，開火時也難以即時處理心理問題（你總要先處理斷了的腳），但戰後大量創傷需要新的職業來承接，臨床心理學家某程度上就是源自這種需求。最初他們是協助精神科醫生工作，例如做心理衡鑑。

後來一些充滿反叛精神的心理學家認為，其實可以脫離精神科醫生獨立執業：精神科醫生較專注醫學模式，但透過談話治療（talk therapy）一樣可以幫助來訪者康復、了解自己。當時就出現了熟悉的聲音——精神科醫生質疑他們沒有經過 MD 醫學訓練、不跟規矩做會不會有危險。但臨床心理學家咬緊牙關，經過多年努力確立了自己的專業性。

這段歷史也釐定了臨床心理學家的主流工作：心理衡鑑，例如做結構化訪問（structured interview）去診斷抑鬱症等精神疾病，以及執行如韋氏智力量表等心理量表；在治療上則多用談話方式，很多人會用認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy）。當然，每位臨床心理學家在入行後接觸的治療流派可以很不同——有人偏人本，有人用靜觀（mindfulness），這些其實已離病理化的根源很遠。

科學家-實踐者模式，與「未達臨床標準」的困擾

臨床心理學界有一本很出名的書——《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-5），它規定了每一種精神疾病有什麼症狀、以及哪些是經實證檢驗的治療方法（empirically supported treatment）。臨床心理學家其中一種思考方式是科學家-實踐者模式（scientist-practitioner model）：先判斷那個人受哪一種精神疾病困擾，再用什麼實證為本的方法去舒緩症狀。

但現實中，很多人面對的困擾其實不是臨床水平的問題。以 DSM-5 的抑鬱症標準來看，他們離門檻很遠——沒有起不了身、上不了班、吃不下、睡不到、對所有事失去興趣這些表現；可是心裏卻覺得缺了一塊，有很大的焦慮、空虛、失落或不被理解的感覺。如果一位從業者只懂得診斷加實證治療（如 CBT 或靜觀），對這類來訪者的共鳴感未必很強。

舉一個真實聽過的例子：一個事業頗成功的人很掛念前度，表面上生活功能沒問題、臨床症狀也不多，跟臨床心理學家談了幾輪後，被認為「沒什麼問題」就結束了。但這個案例裏，那種失落、那種自我價值、那種愛的意義，正是傳統病理模型（pathological model）較少著墨的部分；單靠醫學模型未必處理得到。再戴一個頭盔：並非每位臨床心理學家都只用醫學模型，但那較多是他們源頭的辦法。這類情況有哪些其他職系的訓練更貼近，留待下集分享。

小結：兩個較多運用醫學模式的職業

這一集談的是心理治療職系裏，比較常運用醫學模式的兩個主要職業——精神科醫生和臨床心理學家。兩者各有其歷史脈絡與核心工具：精神科醫生以生物學與藥物見長並擁有處方權，臨床心理學家以心理衡鑑與談話治療為核心。至於那些未達臨床標準、卻同樣真實的困擾，可能更適合其他職系，這會在下集繼續分享。