情緒出現問題可以搵邊個？「心理醫生」包括哪些職業？（下）｜輔導與社工篇

專業不只關乎資格，更關乎權力與社會建制

這是「心理醫生」與精神健康相關職系系列的下集。上一集談過貼近醫學模型的兩項職業——精神科醫生和臨床心理學家，這一集會講其餘的職系，包括輔導職系（輔導員和輔導心理學家）、社工，以及其他精神健康從業員和獨立專業人士，最後我也會講一下自己怎樣看「心理醫生」這個詞彙。

精神科醫生和臨床心理學家在社會歷史上比較悠久，和社會制度也比較融合。精神科醫生有法定條例保護，唯有他們可以開精神科藥物，一般人不可自稱精神科醫生，否則會觸犯法例。臨床心理學家和教育心理學家在香港則有衞生署的自願性先導註冊計劃，並非每人都需註冊；但臨床心理學家始終歷史較久，所以醫院、社福機構等都設有固定職位聘請他們。

由此可見，專業其實不只關於自己的資格，還關於專業與權力、與社會建制之間的關係。這件事未必是壞事，但大家要知道有這回事。

輔導心理學的人本精神：承接情緒，而非診斷問題

上次提過臨床思考的方式可能出現一些限制，這正是其他職系誕生的背景。輔導心理學源自英國：當時心理學界已有臨床心理學家，但一些從業員看到這種職系無法覆蓋所有需要。輔導心理學用的是一種很人本的精神，很多輔導心理學家深受卡爾·羅傑斯（Carl Rogers）影響。

羅傑斯是人本心理治療的提倡者，他相信每一個人都有想自己更好、想成為一個完整的人的動力，他稱之為自我超越（self-transcendence）的傾向。但在社會裡，想成為心目中的自己並不容易，我們會面對身邊人的批評、童年父母帶來的傷害，久而久之學會發展出一套面具。面具未必一定是壞事，但它可能令人無法暢達地表達情感、處事處處受掣肘。

因此，輔導的任務不是去診斷案主出了甚麼問題、再運用實證（empirical evidence）治療，而是透過一個平等的方式與案主建立關係，在輔導這個神聖的空間裡創造一個力場，透過不加批判的聆聽，令案主真正能暢達地表達內心的信念。

「節哀順變」為甚麼承接不了傷痛

用上一集的例子：一個經歷喪偶等巨大傷痛的人，他的應對（coping）可以很好，有朋友陪伴、精神健康、沒有陷入病態狀態，但他心裡好像缺了一塊。問題是，這「缺了一塊」有誰會聆聽？有誰能好好承接這些情緒？

如果你對他說「節哀順變」，其實並不是一種承接情緒的方式。所謂節哀順變，意思就是節制自己的哀傷、順應事實的變化，本質上是要他放下，因此這句話和他的內心關係其實是離遠的。當然它有它的作用——一個正在哀傷（grieving）的人回到社會的力場，是不能不節哀的，這是一種應對。

但會不會有另一面、另一個空間，可以讓他把傷痛那一面釋放出來呢？這正正就是輔導在做的事。

「學家」與「員」之爭：語言、話語權與職業保護

在社會現實上，我們無法否認不同職系的話語權和收入確有高低之分，至少在香港是這樣。但我們不應以此為專業分高低，因為不同職系看待事物的方式本身就可以很不同。

以輔導心理學家和輔導員為例，光是這兩個詞語的意涵已經很不同：「學家」意指學而有成、洞見能成一家之言的人；「輔導員」則給人一種謙遜（humble）、同行者的感覺；有人也提倡叫「輔導師」。沒有一個最正確的叫法，但每個字牽涉的意涵都不同——語言是很重要的。所以當社會上有「學家比輔導員更專業」的說法時，大家可以想一想這代表甚麼。

從歷史看，輔導心理學（counselling psychology）在英國自立門戶時曾遭臨床心理學家批評，質疑他們無法提供可靠方式治療精神疾病、為何能自稱 psychologist；但憑前人的努力和實踐，他們建立了自己的專業地位。這對大眾未必是壞事，因為它代表一種話語權：看待心理困擾的方式不只有醫學模型（medical model）。不過在職業行頭上，輔導員和輔導心理學家也有危機——他們缺乏社工或臨床心理學家那種法定保護。

語言的危險：心理學家謬誤與高華德守則

法定註冊有利有弊。它的好處包括可以做質量控制，我並不反對；但同時要意識到，用法定權力規定唯有某一群人才有資格接觸甚至論斷他人的心理狀態，是非常危險的——若幾十年前如此，可能今天就沒有輔導心理學家這個職業。

作為心理健康從業員，我們對自己的語言運用和論述也要非常小心。我見過一個很危險的現象——Ben Sir 事件：他自稱可提供輔導服務，我看過他說的話，認為專業水準的確不高；但有些行家說了更危險的東西，例如說這就是「自戀人格障礙」。我們不認同一個人，可以據理力爭、批評他的話有甚麼問題、指出論述的漏洞，但一句「你的性格就是有問題」力量很大，它把自己的猜測變成了科學事實。

這正是心理學鼻祖威廉·詹姆士（William James）說的「心理學家謬誤」（psychologist's fallacy）：心理學家最大的陷阱，是把自己的立場混淆成他正在報告的那個心理事實本身。我們自然會做觀察和猜測，但不可把自己內心的感受當成客觀的心理事實。在網絡上爭拗、或因某人的言論就去病態化他的精神狀態，是很危險的，因為你查驗的證據非常片面。

美國也有類似例子，但對象是精神科醫生（psychiatrist）——高華德守則（Goldwater rule）。當年總統候選人高華德參選，雜誌《事實》向約 12,356 名精神科醫生發問他是否適合做總統，其中 1,189 人對其精神狀態妄加論斷；其後美國精神科醫生的規定便加入這道守則：對一個人的精神狀態作出判斷甚至診斷，需要直接接觸的證據。香港的從業員是否也應遵從？我認為有這份責任，因為語言的分量向來伴隨著這種危機。

社工：整合社會資源，也是心理健康的關鍵

最後一個性質稍有不同的職業是社工（social worker）。社工和精神科醫生一樣有法律條例保護，自稱社工同樣會觸犯法例。為甚麼需要這樣的法定保護？因為社工很多時候是社會資源的整合者（integrator），擔當把關社會資源的角色，例如協助申請綜援等。

這件事不能忽視。試想一個無家者：他自己沒有錢去看輔導心理學家、精神科醫生或臨床心理學家；就算最出色的臨床心理學家、輔導心理學家加上精神科醫生一起替他做 talk therapy、給他吃藥，但他為世所迫睡在街上，又怎會幸福？答案顯而易見——我們需要社工把社會資源帶給他，例如申請綜援。綜援的生活雖然不舒適，但至少能保住一個人基本的尊嚴，而這與他的心理健康息息相關。

社工的職系也有很多社會洞察，例如外展服務——三更半夜去跟青少年等群體聊天，遊走法律的界線；面對家暴案件可能要選擇報警求助、安排中途宿舍暫住。這些都給了社工獨有的精神面貌，以及更多處理心理問題的資源。若單看課程結構，社工接受的專門心理輔導訓練的確不如其他專業多，這可以理解；但能否因此斷定社工處理精神狀況的能力較弱？不能，因為處理精神問題的方法不只有 talk therapy，能拿到社會資源的支援，對精神健康的幫助也可以很顯著。

敍事工作：用自己的語言為心理狀態命名

我有一個非常喜歡的心理工作手法——敍事工作（Narrative Practice）。注意我不叫它「敍事治療」（Narrative Therapy），因為發源者麥克·懷特（Michael White，澳洲裔社工與家庭治療師）及一些翻譯者認為，「治療 therapy」這個字本身意味著有一個需要被治療的東西；但若每個人都有他獨有的精神面貌去探索呢？

敍事工作的精神，是反對由社會單方面掌握用語言去界定一個人。例如抑鬱症在術語上稱為重度憂鬱症（Major Depressive Disorder, MDD），即 DSM-5 的九項準則，符合得夠多就算 MDD；但每個 MDD 患者的徵狀雖然相近，內在面貌卻可以非常不同。不只 Michael White，精神分析學者如南希·麥克威廉斯（Nancy McWilliams）等也批評 DSM-5 列了很多症狀，卻少有探索那個人的內心世界，於是精神分析發展出 PDM（Psychoanalytic Diagnostic Manual），作為傳統醫學模型的替代，從精神分析角度理解內心。

這帶出兩點：一是醫學角度對內在探索的不足，二是——為甚麼一定要用醫學角度命名自己的症狀？我能不能把這堆心理狀態叫做「鬱悶」、叫做「翳住」這些日常生活的詞語？這正是 Michael White 想挑戰的。

敍事工作裡有一個技巧叫見證者群組（Definitional Ceremony and Outsider Witness，簡稱 DCOW）：敍事工作者與當事人對談，再由旁觀者回應——當你見證這個過程，它勾起了你內心甚麼部分？我看的時候覺得很棒，因為原來自己的經歷是有作用的，可以感召身邊的人，以生命影響生命，而不只是病態。這正是我們需要用多元角度去看同一件事的地方。

「有力量的判斷」：我反對「沒有心理醫生」這個答案

社會上還有一些獨立的心理健康工作者，我自己就是其中之一，也有心理健康主任等職位。我想說的是，心理健康這個行業應該百花齊放，每個人對於這個行業如何運作都應該有話語權。

最後回應「心理醫生」這回事。很多人學心理學時會學到一個標準答案：心理健康其實沒有「心理醫生」，你說的是臨床心理學家、精神科醫生、輔導員、輔導心理學家、社工等等。我可以很直接地說：我反對這個說法，儘管這有爭議、我也預料會被批評。

原因是「心理醫生」這個字並非空穴來風。既然沒有這個專業，為甚麼會有人想到它？沒有人會說「我要去看心理醫生」式的正式職稱，但這個詞反映了一個人很直接的期待——「我心理有病，想要一個人來治理我」，這是他很內心的經驗。它既包含把自己放在無力病人角色的一面（貼近精神科的醫學模型），也包含把「想被醫好」化成探索動機、去找洞見的一面（貼近輔導的精神）。

若硬生生地說「其實沒有心理醫生、只有這些不同名字的職業」，反而是用我們的專業去掩蓋（eclipse）、蠶食大眾心理經驗的全貌——這也違背了敍事工作的精神：為甚麼一定要叫「抑鬱」？為甚麼不可以是「翳住」、是「鬱悶」？抑鬱症有它的力量，它有實在的標準和科學研究；但「鬱悶」這類字眼也有力量，它和身體狀態更連結，當我們用這些字形容自己，會更好地反思自己。敍事工作甚至會鼓勵當事人為問題命名，例如把那份一直抑鬱的感覺問成「這是不是叫做心魔？我的心魔是甚麼樣子？」——這時你就不是單純循醫學模式，而是循自己心的方向去走。

我做這兩集，不只是想大家做一個判斷，而是做一個很了解他們在做甚麼、並且自己是有力量的判斷。有力量的判斷，就是我了解他們做事的方式，我決定接觸他們是一個選擇，而不是「你有病、有困擾就應該去看某職系」；而是發自內心地了解你們的想法、選擇和你一起進行。我覺得這樣才會為我們的行業帶來進步。