點揀心理治療師？好治療師的特質與警號

一個真實例子：最貴的心理服務不一定最適合你

很多人問我，看到林林總總的心理服務——又有臨床心理學家、又有輔導、又有教練式輔導 coaching——究竟如何選擇才好。在回答這個問題之前，先講一個我朋友的例子。

我一個朋友是專業人士，收入相當不錯。他在感情方面遭遇了一些挫折，心理上覺得受到困擾，於是去找了 clinical psychologist，也就是臨床心理學家去處理這個問題。這類服務的收費，普遍來說在不同的精神健康從業員之中是比較貴的，他心想自己經濟上應付得到，一分錢一分貨吧。

根據他描述的經歷，對方做了一些心理鑑衡，例如評估他的日常功能有沒有受到影響：睡得安不安穩、有沒有好好吃飯、上班有沒有問題、跟朋友的相處有沒有問題。這些東西我的朋友其實都是 OK 的，只不過他的心覺得好像穿了一個大窟窿，但又沒有即時反應出來。他就覺得服務很一般，好像沒有做到什麼效果。

當然不是一竹篙打死一船人，不是全部臨床心理學家都是這樣。但我覺得的確，每一個 mental health professional 的特徵和受訓方法都有少少不一樣。在這個例子下，我甚至會覺得，一個以輔導為本的服務，是更加適合我這一位朋友的。

臨床心理學服務、心理治療服務與教練式輔導有什麼分別

以樹洞香港為例——這不代表其他機構——我們把心理服務分成三種：臨床心理學服務、心理治療服務，以及教練式輔導服務，也就是 coaching。

臨床心理學就是 clinical，顧名思義，這件事是醫療性質的。這一行很多時候會有一個叫科學家從業員模型（Scientist-Practitioner Model）的框架：治療的驅力源自一些結構化的評估，例如評估你的生活狀態、你有沒有情緒或者精神疾病，然後再對症下藥，很多時候是由心理學一本叫 DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Version 5）的書去驅動，聽聞好像就快出 Version 6。

這樣做的好處是很結構化，也有科學根據。例如當你真的有抑鬱症、驚恐症等等問題，多數受過訓練的從業員都能夠對症下藥，做出一個適切的評估和介入。但自然而然，有時候魚與熊掌不可兼得：當他得到一個 structure 的時候，我們也要問他失去的是什麼。

失去的，是每一個人內心世界的不一樣。對於內心那種無以名狀的感覺的探索，對於每一個人不一樣的感受狀態的訓練，我會覺得這些比較符合輔導的精神。輔導其中一位開山鼻祖、心理學大師卡爾·羅哲斯（Carl Rogers）提倡過人本主義治療（person-centered therapy），也就是對一個人本身自我成長和進步的信念——相信每一個人都有意願、也有衝勁去成就自己，使自己的人生和心理趨於圓滿，就是行內所說的自我實現傾向（self-actualizing tendency）。

在這種取向下，一個 psychologist 需要做的，未必是去診斷、去對症下藥，而是提供一個空間、一個自由探索的場域，讓對方展開自己的內心，在陪伴之下逐步整理出一個合意的方向。這些就是心理治療或輔導的目標。

點揀心理治療師：三種心理服務應該怎樣選

簡單來說，什麼時候應該選擇臨床心理服務，什麼時候應該選擇輔導？我覺得如果你的生活功能是大受影響的——例如每天起床都覺得很吃力、睡不安樂吃不下飯——而你又不介意用一個 structure、用比較評估驅動的方式去看自己的心理困擾，那麼臨床心理服務是一個比較適切的選擇。

但倘若你覺得不是這樣，你其實不太喜歡用這種 structure 的方式去了解自己的心理困擾，你需要多一些空間和陪伴去探索、梳理自己的內心，我會覺得這個時候選擇心理治療服務或輔導，有可能比起臨床心理服務是一個更加合適的選擇。

再者還有第三個選擇。我們有時不單是想擺脫一些內心困擾，甚至是想成就自己的目標，例如職涯上的轉向，甚至是去追夢等等。這些時候我們需要的有點不同：關注點未必太在自己的內心，而是在一些外界的目標，以及我們怎樣一步一步裝備自己去實現它。我覺得這個時候，一個教練式的輔導就是更加適切的選擇。

當然，這套邏輯不只應用在樹洞的服務上。香港有很多不同的服務機構，你也可以用類似的邏輯去幫自己梳理。

選治療方法重要嗎？CBT、ACT、EMDR 之間其實沒有最好

大家還有很多問題：又說認知行為治療、接納及承諾治療、精神分析取向、人本治療、沙提雅模式——這麼多術語，我究竟應該選哪一個好？

如果我們看一些業界主流的研究，現在比較認同的共識是：哪一個治療模式（modality），CBT 也好、ACT 也好，是不一定影響治療成效的，沒有說你用 ACT 就一定比其他方法有療效。當然有時候有些研究會說，某一些治療方式配搭（match）某一類型的問題會多一些，例如快速動眼治療（EMDR）多數比較用來處理創傷後壓力症（PTSD）的症狀。但大體來說，沒有一個所謂最好的方式。

那可以怎樣選？大家可以了解一下這些治療背後的世界觀是什麼，因為其實每一種治療方式都是一個看世界的方式、一種世界觀。多數主流的治療方法我們都拍過影片講解，你可以選一個你覺得比較有共鳴、亦都願意以這種方式去思考世界、去改變自己的方式去開始。

但我更加想強調的是，這件事其實真的不是太重要。例如你覺得某種治療方式沒有共鳴——我聽過很多香港人都不太喜歡一般的 CBT，原因就是因為它很 structured，而且用得不好的時候會給人一種咄咄逼人的感覺，好像只關顧理智、不關顧情感面向。但當用得好的時候，CBT 的確是一種理性的治療。你可能覺得聽起來未必跟它很有共鳴，但其實這種理性分析的能力，可能正正是你需要攝取的。所以又沒有說你不共鳴就一定差。

所以更加重要的，其實是你跟治療師的關係。就算他要帶出剛剛那個訊息，他究竟跟你有沒有一段關係，能夠帶得起這件事呢？

好心理醫生的三個條件：真誠、專業學養、技巧恰到好處

這裡我想跟大家分享一下樹洞香港評核一個 psychologist 的標準。我們去做面試的時候，會給他一個模擬個案，然後請他即場示範自己的輔導方式是怎樣做的。在這個過程當中，我們非常之重視三個元素：第一是他的真誠，第二是專業學養，第三是運用技巧恰到好處。

為什麼這三樣東西是這麼重要的？一些針對治療成效的研究會發覺，therapeutic alliance（治療聯盟）的強度，也就是你和他有多契合、情感上有多少連結，是最預測到一個治療有沒有成效的因素；不是他有多少經驗，也不是他有什麼治療的祕方。心理治療是一個用關係去促進改變的技藝、一種藝術，也是一個真誠的連結，所以他能不能夠真切地跟你溝通，就很重要了。

講一些具體的面試畫面，大家就會意會到那個意思。面試是不容易的，見 case 也不容易的。我有時留意到，有些面試者明顯在過程中不知道如何令過程推進、不知道如何去講下一句，接着你就會感覺到他有一種機械化的感覺，於是就會說：那你有沒有想過，五年之後的人生，如果有魔法棒，你每一天起床會是怎樣的呢？這是尋解導向治療（Solution Focused Therapy）裡面一個很出名的治療技巧，叫奇蹟問題（Miracle Question）。

但你會感覺到，他問這一句，究竟是真心好奇你五年之後的樣子是怎樣，還是原來當下他好像真的不知道問什麼，於是「好吧我問這句」，一種要完成任務的感覺。大家會說，那這句是否沒有用？我會覺得不是。大家有沒有試過很關心一位朋友，而又知道朋友是受到一種困擾，你真的很想看到，如果沒有這件事困擾他，他的生活會是怎樣？如果你感受到一種心理驅力去問這一句，其實那件事就很有用，也很有療效。

另一件我會經常做的事，就是當我去會面一些案主的時候，我重視的不只是專注在個案上，而是過程當中自己內心的感受是怎樣。聽到案主說了一些痛苦的事情，他有沒有一種同理心，甚至一種觸動在他的心裏面，而不是只是很機械化地去看一件事。當你去見一個 practitioner，樹洞香港也好、外面也好，你都可以想一想：你覺得他會不會被你說的話感動呢？然後還有一件事，就是他願不願意坦誠地跟你說他覺得如何，或者你在治療室裏覺得如何。我覺得這些就是真誠和關係很重要的元素。

第二就是富有一個專業學養。什麼叫專業學養呢？其實治療師很重視概念化的能力：例如當你面對一個困境，覺得自己不被愛，我們可以將這個感覺置於一些治療框架下面去做出一個分析。例如在認知行為治療（CBT）的框架下面去分析，覺得自己不被愛可能是源自一些童年的經歷、人生的核心信念，它也可能會令到我們有一些 thinking traps（思維陷阱）、dysfunctional thoughts（功能失調思想）——例如有人單單是不回你的訊息，你就有很多內心小劇場，在想他是不是不喜歡我。

大家會說，我好像之前才說過哪一個治療模式是不太重要的，為什麼我又覺得這件事重要？這一條也是受研究支持的，就是一個叫 Jerome Frank 所提出的 Demoralization / Remoralization Framework（喪志與重燃希望框架）。其實很多時候治療是受什麼驅動呢？是希望。而當我們可以將一個問題置於某一個輔導學說之下去看，其實有幾樣東西我們是能夠了解的：它的成因、它當時的狀態，以及一個方向——接下來我們應該去做些什麼。

所以在這個層面下，各個案主（client）如何才知道自己遇到一個好的治療師？應該是對自己的問題有一個逐漸清晰的理解。不要期望完成一節治療就是這樣，不會的；但應該是一個清晰化的過程：能夠了解到我有這樣的感覺，原來是因為這樣的原因，能夠去理解自己、同情自己的感覺。而第二也是看到希望，看到其實我能夠這樣去走出我的困局。

然後第三樣東西，就是運用技巧恰到好處，這個可以解釋為心理治療當中的技術：例如去問問題，問得妥不妥當呢？有沒有令你溝通起來覺得很自然，自然得來又是一個大有深度的溝通？這個叫 facilitative interpersonal skills（促進性人際技巧），那也是其中一個預測治療有沒有成效的因素。

心理治療的 green flag 與 red flag：你能不能夠不同意你的治療師

在我們樹洞香港，心目中一個好的治療師是怎麼樣的狀態呢？他會給你一種很真誠的感覺；他應該是學識淵博的，可以了解到你問題的癥結；也很有技巧，令你覺得溝通很舒服，可以娓娓道來，將自己的問題說出來。

而當你有問題、或者甚至不同意他的說法的時候，你都能夠直接告訴他：我覺得好像有些事情不對路。我覺得這個是一個很大的安全信號，green flag。

但是有些什麼危險訊號 red flag 呢？如果你覺得好像很難和這個治療師去說自己的感受，這個未必是 red flag，因為都可能是你自己的狀態。但如果你說完自己一些真實的感受，看到對方的態度是輕蔑（dismissive），令你有一種「我才是專家，只要跟我的方法就不會有這些感受」的感覺，又好像是個黑盒，你不知道他在想些什麼——我就覺得這些就真的是治療的危險訊號 red flag。

而這些危險訊號是會發生的，因為我們心理學家（psychologists）其實都是人。

這就去到第三個關鍵了：在一個治療裡面，有些什麼是 OK、有些什麼是不 OK 呢？我們有一個叫心理服務實踐守則（practice code）的東西。入得來樹洞香港做心理服務 practitioner，除了要通過上面說的審核——坦白說通過率是不太高的，約莫面試十個選一至兩個左右——也需要受心理服務實踐守則去規管。這個守則坦白說不是什麼太特別、新鮮的東西，不同組織例如香港心理學會（HKPS）等等，都有自己的 ethics code 去規管他們的從業員，內容應該跟其他守則都是大同小異的。但我們有一個信念：這些守則不應該只是給從業員看的，應該是給大眾看的，所以很鼓勵大家去看一下。

我舉個例子，就是雙重關係。怎樣知道一個輔導員是有問題呢？例如他太多跟你在輔導關係以外，有一種過從甚密的狀態：有空又關心一下你的身體健康，又關心一下你怎樣，跟你做過朋友一起去喝杯東西——這樣就肯定是有些問題了。

為什麼呢？大家會說，那我們真的談得來，為什麼不可以做朋友呢？其實這就是一個雙重關係的原則。輔導是一個很特殊的空間，是一個以案主（client）為主的空間。最簡單舉一個例子：我和朋友聊天，若然有個朋友出來都只是他說自己的事情，我沒得說的，那個人應該很快就不是我朋友了，因為朋友的關係是平等的。但由於那是一個專業服務的關係，我和案主聊天，真的集中在案主的事情上，很少說自己的事情。我會說自己的事情，就是叫 self-disclosure（自我披露），都是為了令治療得以推展才去說，不是因為我有分享欲而去分享一下。

接受心理服務的五項基本權利

了解到背後的原則，我們就會知道有什麼期望（what to expect）。我覺得最基本，在一個心理治療服務裡面，每一個案主（client）都應該有五項權利。

第一，能夠清楚地理解和得到一些透明的資訊：知道 practitioner 的專業背景，知道他為何這樣做，不是一些字面上的事情，而是一些具體的細節。大家都可以做多一些，例如你可以問：你現在在做什麼治療取向（approach）？為什麼你會這樣做？你可不可以和我分享一下原因？或者未來你打算做些什麼？這是每一個接受服務的人都應該有的權利。

第二，當然是談話內容受到保密：他說的話，不會成為一些茶餘飯後的話題被說出去。

第三，能夠提出 feedback 和回饋的權利。其實我們這一行，如果不正視一些他們提出的問題，其實很難去進步。甚至治療這件事本身，都是一個 rupture and repair（破裂與修復）的過程。心理學家就猶如一個普通人，他都會在某些位置令你覺得失望。在關係中感到失望，其實不是問題所在，而是我們如何去處理失望，才是問題的關鍵。

第四，被真誠以待。其實你是一個人，而不單純是一個問題——究竟他有沒有將你當成一個真人去看，而非只是當成一個個案去看待。

第五，當有些問題出現的時候，其實我們能夠做出一個投訴和問責也很重要。我覺得僅當我們符合到這些條件的時候，一個有意義的心理治療過程才能夠去發生。無論大家是在其他一些機構，或者是在樹洞香港接受服務，記住自己有這些權利。

失望本身也是治療的材料

最後允許我說一句，令大家提升心理治療的成效。在現實的環境下，很多事情我們是屈埋在心，也都是有需要屈埋在心的；很多情況有難言之隱，是一個苦衷。

但其實輔導可貴的位置，是在於一些本身應該要屈埋的東西：一些很難以啟齒的東西、一些很深層的羞愧，或者對 psychotherapist 的不滿。其實這些在一個輔導關係裏，都是一些材料，給我們去推進，從而透過一個真誠的關係去轉化自己。

所以簡單的建議就是：試試有什麼想說，不如真的跟你的 psychotherapist 去說。這件事在多數情況下，都會幫助到你去推進治療的發展；或者剛好當它真的不適合的話，儘快找到不適合也未必是一件壞事。