你有精神病？精神病學的前世今生

精神病學的前世今生：一個值得反思的議題

你是否經常覺得自己很灰暗、整天提不起勁？這些症狀並不罕見，或許只是一些精神疾病而已——就像身體有病要看醫生一樣，只要找到適當的專業人士去醫治，問題就能解決、痊癒。這個說法相信關注心理學的你大概聽過，看起來也相當合理、理所當然。但我們其實要問一個問題：對於這些精神狀態，這是否唯一合理的詮釋？

今天想探討一個頗大的議題：精神病學的前世今生，以及我對現今社會看待精神病學、看待整個精神健康行業的一些至關重要的想法。這些挑剔的想法不代表一定對，但一個社會有不同的聲音是非常重要的。這條影片希望拍給每一位想成為助人工作者的人——社工、臨床心理學家、輔導員，甚至精神科醫生。

拍這條影片的源起，是我最近讀了牛津大學出版社一本好書，講哲學家米舒·傅柯（Michel Foucault）。傅柯對「瘋癲」（Madness）這種說法提出過非常重要的洞見，令我反思很多，甚至會想：為何在我接受心理學訓練期間，沒有人跟我說過這些事？開始之前先戴好兩個頭盔：第一，這影片絕對有爭議性，我預期不少人未必同意我的觀點；第二，我講述傅柯的觀點，不代表我完全同意他的看法，只是覺得這些主流以外的聲音值得被聽見。

精神病學的過去：從敬畏「瘋癲」到人道收容

現在的精神病學是社會上其中一個專業，有認證制度、有學位、有許多規矩、文獻和典籍。但你有沒有好奇過：精神病學（Psychiatry）這專業究竟是怎樣出現的？在它出現之前，是由哪些人擔當著現在精神科醫生的崗位？傅柯寫過兩本書討論這題目，一本叫 Mental Illness and Psychology，另一本叫《瘋癲與文明》（Madness and Civilisation）。

在精神病學之前，我們會用很簡單、帶貶義的詞彙去形容有精神狀況的人，就是「黐鬼線」（Mad）。當時對待他們的方法，以今天的標準未必符合人道：例如把他們困在類似監獄的環境，斷絕他們與外界的連繫，因為普遍認為這些人危險、需要避免接觸。

後來有兩位開創精神病學的先驅。一位是法國的菲利普·皮內爾（Philippe Pinel），他在法國大革命時鞭撻當時社會對精神病人的主流做法，主張用比較人道的方法去醫治他們，並開設類似現代精神病院的收容所，不再用枷鎖縛束、不用暴力，而是嘗試以感化的方式令他們認識自己的精神狀況、重投社會。與此同時，英國的塞繆爾·圖克（Samuel Tuke）也做了非常類近的事，提倡對精神病人的人道對待。

大多數人第一個直覺都會覺得這是好事——我第一次讀這本書時反應也一樣：以前對他們那麼殘忍，現在給予比較人道的環境，不是更好嗎？這是一個很理所當然的想法。但我們要思考的是：還有沒有其他可能性？

傅柯的尖銳批評：「照顧」背後的居高臨下

傅柯為這個慣常做法作出尖銳的批評。要理解他的批評，得比較有了現代精神病學雛形之前與之後，我們把那群精神狀態跟大部分人不同的人視為何物。在現代醫學發展之前，我們會形容那群人是「超越人類」（Beyond Human）、沒有人性、帶有一種本源的獸性，甚至會神化或魔鬼化他們，想像成神明附身或魔性附體。所以當時社會對他們的態度是敬畏且畏懼：把他們鎖起來、攻擊甚至施以酷刑，其實摻雜了敬畏、恐懼和保護自己。這當然為他們帶來很多痛苦。

再看現在的做法。我們不再用這種觀點看他們，反而把他們當成一群需要幫助的人、一群精神狀況的受害者、弱者，只要給予關愛、讓他們多接觸社會主流價值，就會痊癒。表面上態度的確人道多了，痛苦也可能因而減少。

但態度上有一個很大的分別：以往我們對他們有一點仰望、同時感到恐懼；現在雖然人道對待，有趣的是某程度上我們矮化了他們，把他們獨特的狀況壓抑進整個專業系統，變成我們能夠關懷、照料的對象。重點是「照顧」（Care）這個字——它有雙重意味：一部分是關懷，另一部分是以居高臨下的方式去照顧，就像照顧你的子女或寵物一樣。

傅柯對佛洛伊德的批評：醫療角色的神化

傅柯更進一步批評當代精神病學一位很出名的人——佛洛伊德（Sigmund Freud）。他用的字是 the apotheosis of the medical personage，即「醫護人員的神化」。這跟佛洛伊德的治療手法有關：他請病人坐在梳化上，自己坐在後面跟病人對話，扮演分析者與判斷者的角色。傅柯覺得這種做法某程度上是把醫療角色神化，令所有人都要根據他的判斷標準去做。

傅柯這位哲學家很特別：很多時候他研究的不是論述本身的對錯，而是在甚麼時代背景下我們形成這個論述。例如現代精神病學或心理學非常強調自己是客觀、不受主觀判斷影響的醫療科學，很需要證據支持；但這個行業的開端絕對不是這樣。

剛才提到的皮內爾和圖克，傅柯對他們的批評是：他們之所以能當上精神病院長，不是源自醫學上的發現，而是源自他們的社會權威。在這種情況下發展出的精神病學知識，可能未必是對人客觀的精神診斷，反而可能是一種道德權威的代表。這個道德權威可以說是精神病學的前身，而它對今天的心理學仍有影響——例如很重視階級制度，分內部人與局外人，一些人有權威去論斷他人的精神疾病，其他人則沒有同等權威。這情況一直影響至今。

精神病學的現在：用今天的標準回應傅柯

說完過去，說現在。大家不要把傅柯的說法照單全收，我也不是完全認同，只是表達他一些精警的觀點。傅柯的年代離我們有一段時間，我們不妨用現在心理學的標準去回應當時的批評。他主要有兩大類批評：第一，那時候的精神病學科學證據比較缺乏，兩位鼻祖級院長能上位是因為社會得高望重，而非重大科學發現；第二，當代治療手法相對居高臨下。

先回應第一點。當時精神病學沒有太多證據支持，是否就等於精神病學僅僅是一場權威遊戲？這樣直接斷言其實相當武斷，在邏輯上犯了「起源謬誤」（Genetic Fallacy）：就算當代精神病學的人能得到權威僅因社會地位而非科學成就，也不代表現在的精神病學跟那時一樣。舉例：英國政權曾有獨裁時期，但不代表現在的英國政府依然獨裁。

事實上，現在的心理學界有很多研究去證明現代心理治療技巧的功效，例如認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy, CBT），某程度上得到科學界高標準研究的認可。那個高標準研究叫薈萃分析（Meta-analysis）。薈萃分析之所以可靠、被視為較強的科學證據，是因為它不是單一研究，而是研究者綜觀學術界上眾多相關研究，發現 CBT 這種模式對大多數人確實有效。不只 CBT，其他手法如抗抑鬱藥、近代的接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）等，也有類似研究。所以「精神病學起源沒有研究，至今依然沒有研究」這個批評是站不住的。

心理治療研究的困難：對照組與權力的掙扎

不過故事未必到這裡就完結。雖然有研究，但我們要更深入去看這些研究會不會有額外的前後關係或困難。研究心理治療有一個困難的地方，就是對照組（Control Group）怎樣做。試想：心理治療的對照組應該是怎樣的？一個做法是用「等候組別」（Waiting Group），讓受試者同樣經過八星期但不接受任何特別治療。但這能否成為好的對照？等候組擔當不到安慰劑（Placebo）的作用——因為安慰劑的重點是受試者不知道自己有沒有受治療，而等候組很清楚自己沒被治療。若改用同一個人但過程不做 CBT 來交流，又非常難定義。

另一個問題是成效如何調查。一般做法仍是靠專家制定問卷，例如心理學家會製作量度抑鬱症很常見的 PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9）。但那個參與者知不知道研究假設非常重要：假設病人本來的著眼點未必在「抑鬱」這種說法上，但如果心理學家知道研究假設是要醫治抑鬱症，加上他相對有地位、有權威，他可能會把病人的價值觀塑造成聚焦於抑鬱程度的計算上、聚焦在 PHQ-9 之上。

用傅柯的觀點看，這可能是一場權力的掙扎：精神病的專業有一系列權力系統，各個持份者制定指標去審視自己的效能，但這樣做正正是把對象控制在這個專業系統之中。當然這系統不是真的沒有用，很多有抑鬱症的人會說：治療後真的有改善，那些問題對我有何影響也不再重要，我甚至認同這種價值觀——這個系統的確有它的價值。但某程度上它仍是需要反思的東西。我不是說現在的看法錯誤，但如果社會只容許一種看法，是非常危險的事情。

自閉症的思想實驗：誰才算「有精神疾病」？

而且這不限於抑鬱症這類精神疾病。我有一位從事特殊教育的朋友，是一位特殊教育需要（SEN）老師，他有一個說法令我覺得相當有趣。他說：患有自閉症的小朋友，在平常人看來社交能力較差；但如果你把二十個自閉症的小朋友放在一起，他們之間的社交完全沒有問題，玩得很開心，大家互相看得很正常，你甚至完全看不到一種需要治療的需要。

看一看社會大眾，的而且確不被歸類為自閉症的人，遠多於被歸類為自閉症的人。但如果做一個思想實驗：假設整個社會大逆轉，多數人的精神狀態都比較接近我們現在歸類為自閉症的那群人，那麼會不會反而是我們、而不是他們，被區分為有精神疾病？

你會看到，精神病學雖然一直在發展，但這些問題可以說仍未完全解決。

權力的不平等：人本治療之後仍未消失的問題

接著回應第二個批評：那時候的治療師和精神病院比較居高臨下，像佛洛伊德那樣。但這未必是現在的局面，例如卡爾·羅傑斯（Carl Rogers）或榮格（Carl Jung）相對提倡一種比較人本、跟對方以平等關係進行對話的治療方式。這個批評至今是否仍合理？我的看法是：的確解決了一部分問題，整個感覺沒那麼居高臨下；但即使如此，仍會有一種不平等的專業權力分布。

整個社會制度設定了有一群人有資格去為其他人的精神狀態作出論斷與治療，而其他人沒有這個資格——這本身就是一種權力的不平等。我不是說這種不平等一定是壞事，實際上它可能有保護作用：想像一下，如果誰都可以診斷誰有精神病，其實相當危險。問題是：我們可不可以確保制度內專家做出的論述，一定基於專業與知識，而非個人情感或主觀推斷？

看一個例子——銅鑼灣七一刺警案。有一位梁先生在銅鑼灣附近以刀襲擊警員，再以刀刺入自己心臟。這件事的死因聆訊傳召過臨床心理學家作專家證人，他們在庭上展示了一些解讀：說梁有「二元理想主義」、覺得世界非黑即白，因其學歷、成長覺得自己懷才不遇，又表示他的完美主義可引申為理想主義、覺得自己有責任令世界變好。但這些推論非常難以作出：單憑他寫過、做過的一些事，就說他懷才不遇、是理想主義，未必具備科學推論的嚴謹性，卻因專家身份而帶有額外的權威性。這個現象是我們必須覺察的。

心理學是科學，但它是「軟科學」：再現性危機的提醒

再深入一點。有些專業會把心理學的醫療跟傳統醫療類比，說心理病就像一些傳統的病，甚至說心理學就跟科學一樣。但這個類比是否恰當？我有所保留。首先，心理學的確是一門科學，因為我們用的都是科學方法；但科學有所謂「硬科學」（hard science）與「軟科學」（soft science）之分。物理學這種硬科學的特徵是非常可靠、穩妥、可重覆證明，而心理學未必有這類特質。

心理學之前出現過一個非常有名的事件，甚至可形容為危機——再現性危機（The Repeatability Crisis）：研究人員發現一些經典傳統的心理學實驗，當你嘗試再做一次時，找不到原本的結果。換言之，原本的實驗未必真的那麼站得住腳。心理學、社會科學的研究方法本身也有一定限制。

前面說 CBT 有薈萃分析支持其效用，但我們可以再想一層：薈萃分析實際上指的是——你有相當大的可能相信，多數人接受 CBT 等療法時很大機會有精神狀態的改善；而所謂改善，又回到定義權的問題上，那個量度標準也是由專家製作出來的。這種說法的穩妥性跟硬科學截然不同。打個比方：你買一部 iPhone，基本上接近一定能開機、能正常使用，我不夠膽說百分百，但在 Apple Store 買到的 iPhone 和 MacBook 百分之九十九都能開機，除非那次質量控制失誤。心理治療有效的可靠性，跟這個例子有相當距離。療法大致有作用是無容置疑的，但是否對每一個人、每一個故事都能發揮功效，這個問題我只能說很難解決——因為這是心理學研究本身的限制。