接納與承諾治療 ACT！人生本來就痛苦但無阻我活出好的人生！心理治療百科（二）

ACT 的核心：人生本來痛苦，但痛苦無阻你活出好的人生

人生本來就是痛苦的，但如果你接受人生本來是痛苦，搞清楚自己所重視的價值是甚麼，而且即使痛苦仍一步一步行，你仍然可能會有一個豐盛的人生。如果這個講法對你有共鳴，那麼今集介紹的接納與承諾治療（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）這個治療流派，你可能會覺得幾有共鳴。

上次我們講了認知行為治療（CBT），從留言看得出，跟影片的分析很接近：有人說 CBT 幫到他一步一步想清楚一些事情，就改善了生活；但亦有很多人指出，其實是『想通了』和情緒之間仍然有距離，甚至有留言說，遇上一個要求很嚴格的臨床心理學家，不斷要他把全部東西想通，反而成為一種傷害的來源。

你會發覺 CBT 的理路很強調要你想通一些東西，而這件事有時候是會帶來痛苦的。於是 ACT 把整件事轉一轉：不如我們不需要嘗試想通，而是嘗試接受會有痛苦的想法出現。ACT 想跟我們說的是，想通是否必要？我們會否接受痛苦的想法、由它存在這裏，但同時讓自己知道，這些痛苦的想法其實不足以左右人生。換言之，ACT 就像任何心理治療流派一樣，是一個看待世界的方式——一種接受痛苦、仍然砥礪前行的世界觀。

第三波心理治療：靜觀與東方思想的加入

大家可以把 ACT 視為對 CBT 的其中一個回應，甚至有一個說法，叫它做『第三波心理治療』（Third Wave Psychotherapy）。第三波自然是回應之前的第二波，亦即是 CBT 那些流派。

第三波究竟指甚麼？就是加入了很多靜觀（Mindfulness）的元素，和很多東方思想的滲入。第三波心理治療強調的，不是用理性去想通一些東西的能力，而是與自己同在、去感受和接受自己的能力。

ACT 是 CBT 的進階版嗎？兩者世界觀的根本分別

有留言問，可不可以講一下『CBT 的進階版 ACT』。這個留言其實會在學術界牽起軒然大波：ACT 究竟算不算進階版的 CBT？有些人很堅持說，它就是 CBT 加多一些東西，回應了 CBT 本身的一些缺憾；但一些 ACT 的提倡者，例如史蒂文·海耶斯（Steven Hayes），就很反對這種說法，因為他覺得 ACT 看待事情根本的角度和眼光，跟 CBT 不同，怎可以說它是 CBT 的進階版。這也是做學術工作美麗的地方——各有各說法。

要理解一個心理治療流派，必須理解它的世界觀，亦即是看待世界的方式。我們可以由 CBT 講起：CBT 怎樣看認知這回事？很多時候它認為認知是功能失調、不合理、會損害我們功能的，所以我們要想通它，要確認思考中有哪些不合理的部分（Thinking Traps），然後嘗試反駁它們，用一個想通的方法去思考。

ACT 的初始點很不同。它會接納那些令自己感覺不良好、感覺痛苦的想法。ACT 的看法是：這些痛苦思想本來就會存在，當你嘗試強行驅除它們的時候，就好像自己和自己拔河一樣——一邊是你的感受，一邊是你的想法，你不斷想拉倒自己，反而進入一種虛耗的狀態，因為你沒有可能拔河打贏自己。唯一的解脫之道，就是全然接受某些思想本來就會令我們痛苦。

這個時候，一些東方思想的色彩開始浮現。佛學裏面也有所謂『有漏皆苦』的說法，情緒也會為我們構成苦。如果用 CBT 的世界觀去看世界，會覺得苦樂全在主觀的心、不在客觀的事；ACT 則認為脫苦的第一步，就是接納苦的存在，但同時知道苦是不會影響到我們的。

關聯框架理論 RFT：概念之間的連結並非命定

ACT 基於兩個世界觀，其中一個叫關聯框架理論（Relational Frame Theory，RFT）。RFT 講的是，人類透過語言、以關聯的方式理解世界，把不同的東西建立成連結。例如一隻狗，我們知道叫『狗』；但我們怎知道那隻狗等於語言上的『狗』？回想我們怎樣學『狗』這個詞——爸媽指着一隻狗，跟你說『那隻是狗』，你就慢慢把那隻狗的個體和『狗』這個音節扣連在一起，在聲音和實際物體之間產生了關聯。

概念和概念之間也可以有不同的關聯。有些人覺得狗是人類最好的朋友，把『朋友』和『狗』連在一起；但有些人很怕狗，可能把『狗』和『危險』連在一起。哪一個才是正確的連繫方式？沒有。狗的確是人的朋友，也有時候很危險，純粹看你留意事情的哪一個面向，也可能和早期經歷有關：小時候被狗襲擊，就傾向覺得狗和危險相關；有養狗、很喜歡狗，就把狗和朋友扣連在一起，沒有誰對誰錯。

而且人建立這些關係，很大程度上是運用語言。大家有沒有試過，盯着一個字看得夠久，會有一種奇怪的感覺，那個字變得不像那個字？我剛才說了很多次『狗』，說到後段也發現，『狗』這個音單純是一個音，跟實際的概念脫鈎了。這個脫鈎的過程很重要，因為它告訴你，在你的關係網絡裏，東西不是牢牢綁在一起，而是有一個分裂和靈活的可能。

舉一個應用例子：在個案中常會見到很腼腆、不敢表達自己、甚至不敢發怒的人，這種特色很多時和父母很暴虐有關。不敢表達的其中一個原因是功能上的——他學到一表達自己就會有不好的結果；但另一個可能性，是他把『強勢』『差勁』和『父母照顧』三個概念混為一談，形成『強勢等於壞』的聯想。其實強勢不一定等於壞，只是剛好在童年環境裏，因為父母的行為，把強勢和壞混為一談，這兩件事並非本然地一樣。於是你可以玩一些語言遊戲，問：強勢和壞這兩個概念，甚麼時候會共同出現、甚麼時候不會？你會發現它們慢慢鬆綁起來。

這跟佛家『因緣』的概念有點相似——萬物之間是一個巨大的因緣和聯想網絡，但重點是，這個網絡的節點怎樣連在一起，並非命定。人作為有反思能力的生物，可以發起挑戰，令自己變得更靈活，而靈活正是 ACT 的其中一個要點。

行為脈絡科學 CBS：同一行為，脈絡決定它是病還是救命

ACT 除了基於 RFT，還基於一個叫行為脈絡科學（Contextual Behavioural Science，CBS）的框架。CBS 同樣是對一些傳統心理學做法的批判。

舉例一個強迫症（OCD）患者，可能被逼反覆檢查按鈕是否關了、門鎖有沒有關好，來回數以十次。在日常狀態下，我們會說這是功能失調，因為他每天都受困擾。但你想像，如果你是一個做精密手術的醫生，這種不斷檢查手術儀器是否準備妥當的傾向；或者你是機師，要確認飛機是否真的準備好起飛——在這種狀態下，你的行為不再是功能失調，檢查還可能拯救很多人的性命。

由此可見 RFT 和 CBS 環環緊扣：事情沒有絕對，我們看的只是事情在脈絡之間的關係。至於 ACT 是不是 CBT 2.0？我自己覺得不是，因為兩者的世界觀的確有很多不同，例如 CBT 未必會有我剛才嘗試的這種分析。

心理靈活六角形與兩大手法：靜觀與比喻

講完世界觀，就要講 ACT 怎樣做。整個治療手法圍繞一個叫心理靈活六角形（ACT Hexaflex）的方式出發，六個元素包括：接受（Acceptance）、脫離糾結（Defusion）、把自己當作脈絡（Self as context）、活在當下（Present）、找回重視的價值觀（Values）、付諸行動（Committed action）。

大致上是這樣一個世界觀：你很清澈澄明地留意自己飄過的思想和情緒。脫離糾結（Defusion）就是這個意思；把自己當作脈絡（Self as context）是抽離去看；活在當下（Present）是觀察現在有甚麼情緒，留意現在所流過的情緒，但抽離地看。當你抽離地看情緒的時候，與此同時要很著眼在自己的價值觀（Values），例如『我想成為一個照顧其他人的人』；就算有時候對自己有疑惑、有一種痛苦的感覺，你仍然選擇去做（Committed action），也就是做自己想做的行動。

六角形相反的狀態，就是不斷給思維綁住自己、不清楚自己的價值觀、很執著要令自己不痛苦——一種令你無法前行、和自己拔河的狀態。ACT 透過不同工具和手法，慢慢把人帶向心理靈活六角形的狀態，當中有兩個主流手段。

第一個是靜觀（Mindfulness）。靜觀就是透過下意識把專注力帶到當刻、留意自己的狀態，從而令自己慢慢和思緒、念頭拉遠，退後一步觀察思緒。有興趣的朋友可以找我們樹洞香港的靜觀錄音嘗試一下。

第二個工具是比喻（Metaphor）。為何比喻重要？因為 ACT 的重心不太著重思維層面，不太著重直接駁斥認知，反而著重改變世界底下的因果關係和因緣網絡，而比喻能讓你用全新角度去看常見現象。例如『上巴士、落巴士』的比喻：你的思維就像一輛不斷向前走的巴士，乘客可能是開心或傷心的情緒，他們會上車、落車；如果你做巴士司機，不斷執著哪些人可以上車、哪些人可以落車，巴士還能繼續前行嗎？很明顯無法前行。這個比喻講的就是不要執著開心還是不開心。你可以比較一下：我直接跟你講『不要執著你開心還是不開心』，跟你聽完比喻後自己心領神會，整個感覺是不是很不同？

目標 vs 價值觀：可以持續追逐的方向

第三個要點，是找出自己的價值觀，從而制定目標。目標和價值觀有甚麼不同？目標是可以被達到或達不到的——例如你的目標是變有錢，發現自己銀行戶口只有五位數字，就象徵失敗。但如果你追尋的不是目標而是價值觀，例如不斷尋找金錢上的認可，你會發覺這是一個可以不斷追逐的東西，一般來說比較持久。

做 ACT 面對來訪者時，我們可能從價值觀出發，找到他的價值觀，再重新進行認知脫鈎和其他心理靈活性的技巧。但對於一些受嚴重困擾的來訪者，我們可能反過來：先教他不要給念頭困住、接受自己可以不開心，等他學習到之後，再走向價值觀的方向。總而言之，都是圍繞心理靈活六角形。

ACT 的限制：粗疏的價值觀探索，與『甚麼才是真正接納』

ACT 是比較新的心理治療，很多研究發現它在很多情況下的效度甚至可以高過 CBT。它的做法不難，但背後的世界觀有點複雜。每個治療門派講完，我都會批評一下它的限制，ACT 在我的角度看有兩個主要缺點。

第一，我覺得它尋找價值觀的方向和方法略為粗疏。我上網找過一些 ACT 的做法，很多情況是在一堆價值觀裏問你最認同誰的價值觀、再問你有甚麼行動。當然技巧豐富的 ACT 使用者可能做得好一點，但似乎沒有一個完整體系去幫人探索內心的價值觀。因為我也很喜歡另一個叫敍事手法（Narrative practice）的做法——一個人的價值觀、認同甚麼，無非是他整個人經歷的故事，你可以一步步理解他經歷了甚麼、怎樣形成今天的自己。如果我做 ACT，去到價值觀的手法，可能會和敍事技巧融合，令價值觀變得更穩妥；換言之，ACT 會不會忽略了價值觀的故事性面向，把它單一化成好像永恆不變的東西？不過這是小問題，融合不同技巧就可以解決，它們並不對立，甚至可以說敍事工作增潤了 ACT 的技巧。

第二個更嚴重、更根本的問題：怎樣才是接納（Acceptance）？在 ACT 的世界觀裏，接納似乎就是『你就是會有這些想法』。但當你沒有很深入地探索自己痛苦的來源，又怎知那是你必須接受的痛苦現實？有一句說話很值得認同：接受現實的安然、改變現象的勇氣、辨別兩者的智慧。會不會其實我們有辦法以更澄明的角度去梳理過去的傷痛、甚至轉化它，令人與人之間的關係根本改變？ACT 似乎沒有太多著墨在這類功夫上。再者，真正的接納，是否只接納了我有這些負面情緒？還是只停留在接納有這些思想的層面，而不是更深入地探索其緣由——那會不會其實是一種更深層次的不接納？

這個說法很精神動力學（Psychodynamic）的方向。在心理靈活六角形裏的接受、脫離糾結、把自己當作脈絡、活在當下背後，會不會是要我們根本地了解了自己的傷痛，才能真正做到這些效果？在這個層面看，精神動力學補足了 ACT 的一些不足。

總的而言，ACT 是一個比較新的心理治療，背後的世界觀就是：人生是痛苦的，但痛苦並不阻礙你活出一個好的人生。