認知行為治療 CBT！困擾源於盲點？心理治療百科（一）

認知行為治療 CBT 的核心：困擾源於看待事物的盲點

有時候我們沒辦法用理性方式去思考，因而產生困擾。認知行為治療（Cognitive Behavioural Therapy，CBT）的核心信念，正是用一個好的眼光去看待這件事：我以前看待事物的方式是有盲點的，當我發現到盲點之後，問題就不再是問題。

換句話說，很多困擾其實是自己造成的——不是因為我用了最好的方式去想，而是想法本身有漏洞。這就是認知行為治療整個核心的思想。

本集是「心理治療百科」系列的第一集。這個系列想和大家談不同心理治療流派，看看它們的核心信念中有什麼智慧可以取用，以及各流派面對的限制。了解心理治療怎樣被發明，不只是給正在接受治療的人——它本身就是一種我們去了解和認知世界與人生的方式，無論你是否需要接受治療，都可以為自己打開眼界。

為什麼 CBT 被視為心理治療的黃金標準

CBT 是心理學界非常被泛用的治療手法，甚至有些人會說它是心理治療中的「黃金標準」。其中一個看法是：它是研究數量最多的一種心理治療手法，在很多不同對象身上使用過，而且大體上整體去看都甚為有效。這就是 CBT 成為主流的其中一個原因。

當然，CBT 不是沒有批評，印象中也有不少人不喜歡它。所以本集除了講 CBT 的前世今生，後半也會帶出它的限制。

CBT 的哲學根基：斯多葛主義與理性駕馭情緒

大家對 CBT 的印象，可能是一種很理性的治療手法，而事實上它的哲學根基也是如此。CBT 很建基於古希臘哲學的概念，特別是其中一個叫斯多葛主義（Stoicism）的學派。

斯多葛主義的核心主張包括：我們應該控制一些我們控制得到的事，而不要去在乎一些我們控制不到的事情；又或者，一件事本身不是令你困擾的，令你困擾的其實是你自己的反應。這些理論聽起來很理性，也提供到一定程度的安慰。

這其實是古希臘哲學的一個特色——很崇尚理性的價值。柏拉圖有一個比喻：好像一個馴馬人去馴服兩匹馬，一匹是我們的激情（passion），另一匹是比較負面的慾望（desire）。一個好的心靈，就是我們的理性能夠控制住情緒，然後把馬車駛向應該要的方向。由此可見，這是一個非常重理性的哲學學派，而這個概念也影響了 CBT 的做法和核心技巧。

認知治療與行為治療：情緒、想法、行為三者相關

簡而言之，CBT 相信人的心智有三個部分：情緒（feelings）、想法（thought）和行為（behaviour）。在 CBT 的角度裡，這三個面向息息相關。我們可以透過改變行為去影響想法和情緒，也可以透過改變想法去影響情緒和行為。

那有沒有直接改變情緒的做法呢？比較少。因為你很難直接跟自己說「我今天要覺得開心」，這樣就令自己開心起來；你不會每天跟自己說「我今天最高興」，整個人就變得最高興。所以另外兩個入口——想法和行為——是更加有用的。

因此 CBT 分為兩條大的理路：一條是認知治療（Cognitive Therapy），另一條是行為治療（Behavioural Therapy）。

認知治療：辨認思維陷阱與蘇格拉底詰問法

在認知治療的層面，CBT 很重視「認知再建構」（Cognitive restructuring）。講得白一點，就是想通原本想法中一些我們未必看到的盲點；辨認出盲點之後，這件事的困擾就不再是困擾。

舉一個例子：你去參與社交場合，總有相處得開心一點和沒那麼開心的時候。但去完某些不太愉快的場合後，你可能開始懷疑核心的自己——我是不是一個值得被愛的人？是不是我社交上有缺陷？我是不是不受歡迎的人？這些想法首先會影響情緒，令你很不開心；其次會影響行為，令你下次不想再去這些派對。但你越不去、越少社交，社交對你的恐懼就越來越大，形成一個負面循環。

CBT 的做法，就是把情緒、想法、行為三件事清晰地看到，發現三者原來互相關聯，然後套上一個想法：令我們困擾的不是事情本身，而是我們對它的想法。再追問這想法有什麼漏洞，用 CBT 的術語就是有什麼思維陷阱（Thinking Trap）。其中一種常見的謬誤是「過分普遍化」（Overgeneralisation）：因為一件不好的事就推廣到全部都不好。你可以問自己，十個社交場合中有多少個真的令你有這種感覺？對多數人來說往往是有好有壞，若因一個不好就推廣到全部，就是過分普遍化；看到這個謬誤，你就能離開它的控制。

具體操作上，從業者很重視蘇格拉底詰問法（Socratic dialogue）。它源自蘇格拉底——他很擅長問問題，去令對方暴露思維上的漏洞。基本上就是不斷建設性地挑戰：這個想法是怎樣來的？有什麼根據？你觀察了多少東西？會不會有另外一個想法？藉此把思路辨認出來。

行為治療與 ABC 技巧：用行為改變認知

除了認知治療，還有行為治療（Behavioural Therapy）。例如處理恐懼症的其中一個方法叫系統化脫敏法（Systematic desensitisation）。假設你很怕狗，從業者可能把你對狗的恐懼分成十級：一級是在網絡上看一張狗的照片，二級是隔三十米見到一隻狗，三級是隔十米，四級是隔著一個籠，如此類推，到十級就真的去摸摸狗的頭。在從業者支持下，你不斷越級挑戰，一級一級往上。

這是一個行為主導的方法：由你去接受、去和恐懼物接觸，這個舉動本身會改變你的認知。當你發覺其實可以和那隻狗這麼親近、而沒有受到威脅，理性上就會想到一個更正確的認知——其實狗沒那麼可怕，從而逐步改變行為。

認知和行為兩件事具體怎樣執行？很多 CBT 治療師會用一個叫 ABC 技巧的工具。A 是誘發性事件（Activating Events），即什麼會觸發這件事；B 是信念（Belief）；C 是後果（Consequences）。套用社交恐懼的例子：A 是任何形式的社交場合，B 是「身邊的人不喜歡我」，C 是越來越不敢社交、形成惡性循環。如果你不喜歡這個後果，就可以反駁信念：我怎知道出去時身邊的人不喜歡我？就算真舉得出例子，是一兩個人不喜歡你，還是全世界都不喜歡你？你會發覺很多思維漏洞是自己沒想清楚的——只要想得夠細膩，本身的困擾根本可能不值得是困擾。

當你接受 CBT 療程時，從某種角度講，你是在學習用這種方式去看世界，把 CBT 的模型內化在自己身上。

CBT 的限制：當理性蓋不過冰山下的情感

用上面的方法去思考，世界就會變得更健康、心境就會豁然開朗嗎？答案因人而異。底線是：CBT 的確對很多類型的心理困擾有助益。但它也有危險性——甚至有研究發現，就算是做得對的 CBT，也可能為客戶帶來一些心理困擾。

原因有幾個層次。第一，CBT 建基於一個頗簡單的世界觀，假設我們可以很快控制思維。但你有沒有經歷過一些明知不理性、明知錯謬的想法，卻持續困擾你？知道一個「更正確」的思維，未必就能覆蓋原本那個很入心的想法。這甚至可能對自己形成壓力：我的人生已夠失敗，原來連我的思考也這麼失敗。

第二，CBT 隱含一種說法：只要我們夠理性地看世界，事情本身就不足以為我們帶來困擾。這基本上就是梁啟超的想法——苦樂全在主觀的心，不在客觀的事。但事實是否真的這樣？用佛學的角度看，人生本來就有很多值得痛苦的東西：生老病死、求不得、愛別離、怨憎會，其實每一件都是苦。如果要求自己用一種很通透澄明的想法去全部想通、然後就不會苦，是否一個實際的期望？這也是一些人未必和 CBT 很咬弦的原因。

第三，CBT 忽略了很多內心的面向。哲學家叔本華曾說：當你想做一件事，你可以控制自己去做，但你永遠沒有辦法去想自己想些什麼。我們有什麼想法浮上來都是有因由的——為什麼我們會不自拔地愛上某一類人？為什麼一些對別人很平常的情境，對我們卻牽起軒然大波？很多時候令我們人生成長的位置，就是反思有哪一兩件事特別容易令自己有情緒反應。那情緒反應只是露出水面的冰山一角，冰山下面是你過去經歷積存而成的東西。如果只聚焦冰山頂端、忽略下面的部分，甚至可以說是本末倒置。若問題只在浮上來的思想層面，用 CBT 解決就沒問題；但假如源自根深蒂固的內心模式，用 CBT 去處理反而可能治標不治本，比完全不治療更糟。

我怎樣看 CBT：善用理性，但別離情感越走越遠

總的來說，我覺得 CBT 提供了很多有用的工具，讓我們重構自己的思維和行為。當中很多其實是老生常談：不要那麼快跳去結論，看看自己的思維過程是否縝密，先總結件事是否真的那麼糟糕，把努力專注在我們可以控制的事，控制不到的就由它去吧。這些都是我提醒自己、有時也提醒客人的哲學。它很相信我們理性的能力並善加運用，這一點值得參考——理性無疑是生而為人其中一個最大的禮物和強項。

但如果過分運用理性而忽略了別的面向，我認為是會有後果的，會令你和心裡的情感、和人類更深刻的一面越走越遠。我之前拍過一段給高智商人士的影片：理性能力的其中一個量度指標是智商，而在我認識、我認為的聰明人裡面，近乎無一例外，他們會某種層面用智力作為自我防護機制的一部分——遇到處理不來的事，就用理性去做一個解脫。當我們成功在理性上說服自己不要困擾，心裡面那種不安感又是怎麼一回事？這個問題，CBT 可能未必解決得到。這就是 CBT 的理論、應用和限制。