世界好灰！一切都係我問題😢抑鬱的內心世界！療癒你的內在小孩

抑鬱不只是一種病，更是一種看世界的方式

對精神健康有少少認識的朋友，大概都對抑鬱症不陌生：覺得世界好像變成灰色，有很多傷心，甚至伴隨食欲不振等心理徵狀。抑鬱當然可以是一種症狀，正如心理學的診斷書 DSM-5 把它界定為一種精神病症。

但不知大家是否發覺，抑鬱除了是一種病症之外，還可以是一種看待世界的方式。今集想探討的，是一個抑鬱的人內心世界其實是怎樣的、我們可以怎樣幫到他，以及如果你正身處這種狀態，你能夠怎樣幫助自己。

DSM-5 與 PHQ-9：抑鬱症的診斷標準

提起抑鬱症，難免要提起 DSM-5。它對於重度抑鬱症（Major Depressive Disorder，簡稱 MDD）的定義其實有九項徵狀，中了五項而持續超過兩星期，就算初步診斷。心理學上有一份問卷叫 PHQ-9，正是對著 DSM-5 裡的診斷標準去做的。

九項症狀當中，有兩項在傳統定義下叫做核心症狀（core symptoms），必須中其中一項才算是抑鬱症：一個是覺得世界沒有了希望、做任何事都覺得沉悶、不想做任何事、情緒低落甚至絕望；另一個是持續有一把聲音令自己很傷心。請大家先記住這兩項，因為稍後會講為甚麼它們是這麼核心的診斷象徵。

其餘的是一些生理或行為上的徵兆：失眠、疲倦、活力不足、胃口很差或進食過量、覺得自己做得不好、對自己失望、難以集中精神、講話比平時慢、甚至坐立不安停不下來；最後一項是 suicidal ideation——覺得自己最好離開世界，或嘗試輕生。大家可以對照一下，如果有四五樣，可能就是一個值得注意的情況。

抑鬱傾向是一條光譜，不是「夠分才有病」

說笑地強調 DSM-5，其實是想帶出一個信息：不要把 DSM-5 當成絕對標準。它的側重點比較多在 symptoms、在徵狀上著墨，比較少提及這個狀態是怎樣慢慢形成，或者一個人內心看世界的方式是怎樣。要明白這些根本，才會知道為甚麼某些做法、某種講話方式、甚至某種心理治療，對抑鬱症患者有用還是沒用。

更重要的是，抑鬱其實是一個看待世界的方式，可以是一條連續的光譜。很多行家，特別是做心理學這一行的人，其實都帶一點抑鬱傾向——未必嚴重到抑鬱症，但的確用了那種抑鬱的方式去看世界。所以診斷標準、醫學標準、臨床標準都是有用的參考，但千萬不要當成全部、用二分法去看，以為分數夠高就有病、未夠分就沒事。要知道抑鬱症源自一種抑鬱地看世界的方式，而當我們的處理能力應付不到這種看世界的方式時，就會衍生很多問題。

抑鬱的核心信念：源於覺得自己不夠好的認知

抑鬱症究竟如何看世界、如何看自己？很多抑鬱的朋友都有一種念頭：覺得自己是不好的，覺得世界沒有希望、一片灰色，覺得自己不值得擁有生命中任何美好的事物。

有一件事令主持特別傷感。作為從事自助（self help）這行的人，他知道自己的內容為很多情緒有需要的朋友提供動力，但這些朋友背後往往有這樣的世界觀：我只要變得更好，例如聽五分鐘心理學、來上課，變成一個夠好的人，就不再需要承受這些痛苦。可是做得夠久就會發現，這是一個好像永遠擺脫不了的循環。

潛藏的假設是：我不夠好，只要我學到好東西、變好，世界就不會那麼痛苦——這是他們很核心的信念。而之所以這麼難走出迴圈，重點不是實際上夠不夠好，而是源自一種覺得自己不夠好的認知。接下來要探討的，正是這種「不夠好」的認知究竟是怎樣出現的。

從精神分析看童年離別：抑鬱世界觀的形成

這裡又是精神分析的時間，要講《精神分析案例解析》（Psychoanalytic Diagnosis）。這本書對很多世界觀的描述很精妙，有興趣的朋友可以自己看看。

在講形成之前，先說一點：這類抑鬱的朋友很多時候是一類很甜蜜的人。他們常嘗試滿足身邊的人，把別人的需要放在自己之前，一旦有東西搞砸了，會先覺得一定是自己的問題。這是一種苦樂參半（bittersweet）的性格——你會喜歡其中一部分，但也意識到這種形成會為他帶來很多痛苦。前面 DSM-5 講的是徵狀，這裡講的是內心的看法；如果你覺得兩邊都很中，很大機會就是這類抑鬱的人。

要理解這種世界觀的形成，首先要明白人在世上都會遭遇痛苦與絕望，尤其當我們還是小朋友、處於很依賴照顧者的狀態。每個人的童年都有大大小小的痛苦，而有些人的童年苦難多一點，例如被父母拋棄，或者父母離異。父母離異可以有很多複雜的現實原因，但小朋友未必有足夠的心智能力去理解發生了甚麼事，反而會以為這件事是針對自己——是因為自己，才令父母離異。

書中有一點很好：如果一對父母必須離婚，怎樣才能最保護子女、令他不會因而抑鬱？就是盡量用他能明白的版本，詳細地告知他爸爸媽媽為何要離開，讓他有一個盡量正確的認知，知道其實不關自己事。但話說回來，離婚或離別本身已經夠大問題，又有多少人能很妥善地做到這件事？

依靠型抑鬱與心力內投型抑鬱：痛苦落在哪裡

當一個人面對「自己被拋棄」的困境，去解釋這件事的原因，可以有兩種方向。第一種是接受世界實際上很痛苦、你是會被別人拋棄的，這會形成依靠型抑鬱（Anaclitic depression）。這種狀態是覺得自己很孤獨，世界上好像沒有甚麼可以依靠依賴，世界是一個找不到愛、找不到意義、沒有甚麼值得追尋的地方——很對應到 DSM-5「世界變灰、失去動力」那項症狀。它的原型來自一個很強的情感體驗：一個對你很重要的人，原來會離開你。

值得一提的是，這種抑鬱狀態其實可以說是一種心理強韌，因為你至少消化了一個現實——互相很愛的人，也可以沒有原由、沒有現實原因地離開你。這種體會雖然痛苦，卻需要一定的心理強度。

如果沒有這種心理強度，會發生甚麼事？你可能會把那種痛苦歸咎在自己身上：為甚麼我會被這樣對待、被這樣傷痛地離別？原因一定是有些東西我自己做得不好，所以我才會被人這樣對待，於是我的任務就是不斷自助、不斷自我成長（self growth），成長到某個位置就能擺脫傷痛。但這就像一個倉鼠的轆，不斷地跑跑跑也不會就此解決——因為本源不是來自你有沒有學到讓自己變好的內容，而是來自原本的經歷。

這種狀態就叫心力內投型抑鬱（Introjective depression）。以父母離異為例，父母其實一定有不好的部分，但由於你理解世界的方式是「因為自己不好才會有這個離別」，你就把父母壞的部分當成自己的，然後只看到他們好的一面。這類人多數覺得每個人都很好、唯獨自己不好，很喜歡道歉，因為他把所有事都當成自己的問題。

心力內投型抑鬱的人往往有一個很強的內在批判，那把自己罵自己的聲音：事情搞砸了，一定是自己的問題、自己錯。把一個有好有壞的人的壞放到自己身上，是他對關係的原型，更會延伸到日後的朋友與職場關係——朋友對他不好，他只看對方好的部分，把壞的放到自己這裡，然後說其實是我不好。當一個人持續有這種覺得自己不好、自己無用的聲音，世界又怎會好呢？所以兩個版本——依靠型覺得世界好灰、心力內投型把世界的壞全吸收到自己身上——都是很沉重難受的狀態，也就不難理解為何 DSM-5 那另外七項徵狀會出現。

與抑鬱的人相處的弔詭：批判與安慰都未必奏效

要怎樣幫助這類人，或者當你發現自己是這類人時可以怎樣自助？跟抑鬱的人相處是一個很弔詭的位置：當他做了一些事，你究竟該說他不好，還是說他好？

如果你採取批判的態度——即使有時批判是合理的——基本上你會進一步強化他「我不好」的世界觀。但你想像一下，若你嘗試安撫他，跟他說「不是的，你已經做得很好、你很好、沒問題」，這個時候你的描述和他內心對自己的形象其實是不一致的。他未必會在你的話裡找到慰藉，反而會更覺得這世界沒有人真正了解他——因為如果你真的了解他，就一定會看到他內心有多不堪；你看不到，可能只是你認識他不夠深。於是善意的安慰反而可能進一步加強孤獨感。

驅鬼的過程：把內在批判者與自己分離

書中也提過一個方法，主持形容它像一個「驅鬼」的過程——要找到內心那把聲音是源自甚麼。當一個人在批評自己、說自己不好、說自己怎樣差，你可以問他、或者問自己一個問題：這把聲音是從哪裡來的？是從哪裡學回來的？它像哪些人對你說話的聲音？認真思考這條問題，你可能會發現答案源自自己早年的關係、童年、父母。

這時候你能做到的，是把自己和那把批評自己的聲音——那個內在批判（inner critic）——做一個分離（separation）。用精神分析的術語講，本來這是一個自我和諧的系統（ego-syntonic function）：我們是這樣，卻意識不到它跟自己融為一體；當我們把它變成自我不協調（ego alien），讓自我能夠認知、對它有一個抽離的過程，單是做到這件事，那把內心聲音對我們的控制就會大大下降。

內在小孩與 CBT：兩種療癒的著力點

這個模型其實跟最近很流行的內在小孩概念非常相似。內在小孩的概念之所以對抑鬱的人有療癒、治癒的感覺，原因是：你看到內在小孩其中一部分需要被愛、想要被呵護，還有真誠地想要好的狀態，而這跟內在的批判者可以是兩個不同的東西。於是你找到自己的核心，也看到有哪些東西是經過心力內投（Introjection）的過程，把別人的壞收到自己身上——這對他們來說是一個很深刻（profound）、很重要的認知。

同樣道理也解釋到，為甚麼認知行為治療（CBT）對很多抑鬱症患者有效。CBT 的理路很多時候是直接對抗一些不合理的思考，例如發生一件小事就講到自己是世界上最差的，這裡其實有很多邏輯陷阱和不恰當的思考，而這些正是我們採取心理防衛機制所形成的後果。當一個有心又有能力的 CBT 治療師——不是像拿著思方劍周圍劈、批判別人想錯甚麼那種——能告訴案主想錯了甚麼，同時維持一段友好的關係，效果就出得來。當然不是每個人都會想或有資源去尋求協助，但把自己理解為有一個內在小孩和一個內在批判者的意象，本身就會幫到一些抑鬱的朋友。

對症的方法要與內心狀態環環緊扣

幫助一個抑鬱症患者、做一個治癒，可以分兩個層次。第一個層次是很深入地去理解自己內心的一些面向。很多人問：為甚麼說服不了那些人去看輔導心理學家？原因就是他感覺自己內心想法的部分沒有被人觸碰，於是他未必想幫自己走出來。

現代當然有很多東西可以幫到抑鬱症，包括運動、多些和朋友社交、藥物治療等生物層面的幫助、發掘興趣去找人生意義等等。這些針對症狀（symptomatic）的方式很重要，但必須與我們內心的狀態環環緊扣，才能發揮最大作用。正向心理學（positive psychology）談了很多，上網搜尋或用 MindForest App 交談都能給你一些意見，但真正要關注的位置，是那個內心的形成——意識到那把聲音其實不是全部的你，而是把內心（別人的壞）放在自己身上才形成的觀點。

文化觀察：香港的抑鬱敘述與「躺平」

最後是一點文化觀察。看整個香港的心理學界、整個心理健康（Mental Health）風潮，很多敘述（narrative）都在迎合這一類抑鬱症患者，例如「其實你夠好」、「你已經很努力了」、「你已經很好了」這種溫暖的態度——他們的確會感受到。但被忽略的一點是，我們的精神面貌有很多種，這種敘述未必照顧到所有人。另外一些人可能有別的需要，甚至有些人可能應該對自己更狠一點、嘗試逼自己成為一個有用的人。不是說人人都要這樣，重點是不同人需要不同的東西，心理學不應該只聚焦在其中一面。

另外，整個社會的動態和個人其實很相似。香港幾年前有報告說近年抑鬱症的比率提升了很多倍，這可以看成一個社會的意象。你會發現香港人常有一種敘述——「沒有用的，那個世界都是這樣的了」、於是躺平，這其實和依靠型抑鬱（Anaclitic depression）的徵狀很相似：我們意識到好像有些我們所信的東西拋棄了我們、它不再存在。可幸的位置是，我們至少還沒有把事情心力內投到自己身上、覺得是自己不好。把抑鬱的思考從個人擴展到社會，不只想自己，而是想想整個社會發生了甚麼事，對今天的香港也很重要——所以還是想鼓勵大家，不要放棄思考。